徐書亮[1] 郭利民
（云南檢驗檢疫局認監處，昆明）
摘要：食品安全控制系統內部多因素（如SOP、TPS、TBS、SPC以及HACCP等）非線性交叉耦合作用，導致系統對輸入端初始值的敏感性，即食品安全控制的“蝴蝶效應”理論。“5S管理”作為一切管理體系的前提和基礎的，也作為食品安全控制系統輸入端的初始值，應用于HACCP體系，引導并將產生精細化管理、標準化作業的現場自主管理機制，形成食品安全體系有效控制的“蝴蝶效應”。
關鍵詞：5S管理 食品安全控制 蝴蝶效應 HACCP體系
一、“蝴蝶效應”對食品安全體系的啟示
南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的一只蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀……兩周后，可能在美國德克薩斯州引起一場颶風（1963年，氣象學家洛倫茲提出的）。其原因在于：蝴蝶翅膀的運動，導致其身邊的空氣系統發生變化，并引起微弱氣流的產生，而微弱氣流的產生又會引起它四周空氣或其他系統產生相應的變化，由此引起連鎖反應，最終導致系統的極大變化。
此效應啟示我們：事物發展的結果，對初始條件具有極為敏感的依賴性，初始條件的極小偏差，將會引起結果的極大差異。“蝴蝶效應”是指對初始條件敏感性的一種依賴現象，輸入端微小的差別會迅速放大到輸出端。
在社會學界被用來說明這樣一個道理：一個不良的微小機制，如果不加以及時的引導、調節，會給社會帶來非常大的危害，戲稱為“龍卷風”或“風暴”。
近幾年發生的不管是傳統的，還是非傳統的食品安全事件，正像“蝴蝶效應”：如果輸入端的細微的差異或者生產過程的違規操作（覺得很細微、好像無關緊要的樣子），如果不加及時控制或處理不當等引起的食品安全問題，一旦傳到輸出端（餐飲、零售等消費領域），其影響會無限放大，有可能給生產企業、整個行業，主管部門以及食品鏈上下游產業的相關節點造成災難性的后果（參見后面“速凍調理菜系列”生產的例證）。若再經媒體輿論的“煽風點火”，那就不單是企業倒閉，工人失業，行業危機，甚至可能引起經濟蕭條，社會動蕩，國家政權更迭……
然而“蝴蝶效應”并不僅是“災難性后果”的代名詞，從另一方面還啟示我們：針對輸入端一個好的微小的機制，加以正確引導，經過一段時間的努力、堅持，將會產生轟動效應，或稱為“革命性的變革”。而這個“好的微小的機制”就是本文建議引入HACCP體系應用的“5S” 管理。
二、什么是“5S管理”，為什么說它是HACCP體系“蝴蝶效應”的起因
食品工業是一個復雜的系統工程。從原料的收購到產品出廠，從人員安排到機械設備的管理，從加工工藝的確定到產品質量的保證，無不體現系統管理的重要意義。在這個過程中，如何使人員、機械、原輔物料、工藝方法及加工環境形成一個有機的整體，并使系統的功能得到最大的發揮，關鍵是系統的輸入端即食品加工的生產現場引入規范、有序的精細化、標準化的管理機制，并能進一步引導管理系統相關機制產生連鎖反應，最終導致食品安全管理體系的極大變化，形成食品安全有效控制的“蝴蝶效應”。
談到食品加工現場管理，就不可避免的涉及日本企業管理界推行的5S管理，它是日本在“二戰”后，產品品質得以迅速提升并行銷全球的一大法寶。它正如“蝴蝶效應”給我們的啟示：“針對輸入端一個好的微小的機制，加以正確引導，經過一段時間的努力、堅持，將會產生轟動效應，或稱為革命性的變革”。而這只引起“革命性的變革”的“蝴蝶”正是“5S管理”：
由表1及圖2內容可知，“5S管理”包括“定置管理、目視管理”之意。
定置管理：是根據物流運動的規律性，按照人的生理、心理、效率、安全的需求，科學地確定物品在工作場所的位置，實現人與物的最佳結合的管理方法。包括（如表2所示）：
目視管理 ：利用形象直觀、色彩適宜的各種視覺感知信息來組織現場生產活動，達到提高勞動生產率目的的一種管理手法，也是一種利用人的視覺進行“一目了然”管理的科學方法。目視管理利于迅速快捷地傳遞信息形象直觀地將潛在問題和浪費顯現出來；客觀、公正、透明化，無論是誰都能迅速、準確判斷是好是壞（正常還是異常），并且判斷結果不會因人而異。有利于統一認識，上下一心地去完成工作。包括（見表3）：
三、“5S”之間的關系
“5S”之間的關系正如圖2所示：整理是整頓的前提；整理、整頓又是清掃的前提；整理、整頓、清掃又是清潔的前提；整理、整頓、清掃、清潔長期作用又在于提升產品的品質和員工的素養（5S管理活動無疑是最好的“情景式教育”手段），素養是推動前四者的內在動力，并最達到員工能在現場進行徹底的自主管理和改善的目的。總之，“5S” 管理源于素養，終于素養，是一個閉合循環。
圖2 “5S”要點之間的關系圖
四、“5S”管理的核心和精髓
企業如果沒有良好的品質文化和人的能力作保證，管理體系只是廢紙一堆。5S現場管理是提升人的品質，去除馬虎之心、“差不多”思想的良藥，其最終目的是提高人的素養水平。而"人"也是質量管理體系中重要的因素，只有員工素質水平的提高，才能確保管理體系建設的長期性、持久性。
非傳統食品安全問題，所謂的行業的潛規則，不也是“蓄意、惡意人為的行為”嗎?“食品工業是道德行業”、“企業員工是食品防護第一線”等的管理理念正是抓住了問題核心——“人的問題”。
從現代企業人力資源管理的角度，良好的員工素養還需要通過以下用工周期的管理程序來實現：
“5S管理”經過PDCA的不斷循環，必將引導產生精細化管理和標準化作業，而這些又將進一步為統計過程控制（Statistical Process Control），產品召回系統（Trace Back System），食品防護計劃（Food Defense Plan），GMP、SSOP以及HACCP其它前提計劃等提供基礎和前提。于是，食品安全系統內部多因素非線性交叉耦合連鎖反應，最終形成食品安全有效控制的“蝴蝶效應”（參見圖3）。
五、“5S”管理在速凍調理食品HACCP體系的應用示例
不可否認國內有不少規模企業已漸入后工業化發展階段，但總體來講，大部分企業尚處在工業化中期、后期，我國中西部地區農產品分選儲存等初級加工企業，一直處于并將長期處于工業化初期，現場的“5S”管理，顯得重要而且必要。
特別是對于速凍調理食品類的企業，由于產品涉及糧油、果蔬、水產、肉奶蛋以及各種調味添加劑類制品等，生產工藝、管理要素非常復雜，各種工藝類似但又有所區別的產品往往安排集中同時生產，現場的“5S”基礎管理等做的不好，定置管理、目視化管理不夠，那么可能生產現場可怕的后果——“無所謂關鍵控制點，因為每道工序都是關鍵控制點”。“基礎不牢，地動山搖”。
以某企業速凍系列調理菜生產安排為例來說明“5S”管理的重要基礎作用（見后附表6－表8）。“哪些需要胡蘿卜絲、胡蘿卜條，哪些需要胡蘿卜塊、胡蘿卜片”需要明確，并使一線操作“一目了然”。“有面包粉、芝麻、綠豆類原料的產品生產要避開其它產品”等，因為細微的東西，容易忽視，并很可能混入其它產品。該企業曾在“5S”實行之初出現過：“‘田舍煮’混入了芝麻；‘芝麻蓮藕’混入綠豆。”導致客戶的大批退貨的質量事故——“凡核定工藝以外的加入/混入物，一律視為異物”。真正是一語天驚！
因為有些調理菜是以水產作為主要原料之一的，如果消費者在調理菜中吃出“蝦皮、魚刺”那后果……貌似細微、不起眼的“芝麻綠豆大點事”，可能引起災難性后果，即“蝴蝶效應”。
六、“5S”在HACCP/ISO9000管理體系的實施
“5S”現場管理是企業各項管理的基礎活動，它從整理、整頓、清掃等現場狀況的改進出發，從細節入手，從最基本、基礎的地方做起，改善工作環境、提高工作質量。可以說是一切管理體系的前提和基礎。在實施HACCP/ISO9000管理體系的企業中推行5S管理，無須另起爐灶，可充分利用管理體系的原有資源及過程：
七、結語
“夫禍患積于忽微，功成源于細謹”，“食品工業是精細化管理的行業”，食品安全，國之大計，民之根本。食品安全質量管理需要大處著眼，細處著手，見微知著，防微杜漸。
“5S”現場管理，從整理、整頓、清掃等現場狀況的改進出發，從細節入手，從最基本、基礎的地方做起，改善工作環境、提高工作質量。其管理的理念是：提前介入、主動預防、全員參與，通過情景式教育重在提升人的素養。因此它是一切質量管理的前提和基礎。
食品加工是一個系統工程，食品安全雖非小小的“5S”管理所能控制。然“天下大事，必作于細”，本文將以“5S”管理為起因，試從HACCP體系的現場、細節開始導入“5S”管理等的精細化管理，標準化作業的機制或理念，經過PDCA的不斷循環，引導食品安全系統內部多因素（SPC，TBS，FDP，GMP、SSOP以及HACCP其它前提計劃等）非線性交叉耦合連鎖反應，最終形成食品安全有效控制的“蝴蝶效應”（如圖3）。
圖3 食品安全控制的“蝴蝶效應”圖
（系統內部多因素非線性交叉耦合作用，導致系統對輸入端的初值敏感性，即蝴蝶效應）
《速凍沾粉調理蔬菜類工藝示例》