【概述】

維生素D中毒癥（vitamin D intoxication）是醫(yī)源性疾病之一。VitD中毒主要由于在防治佝僂病時錯誤診斷和過時使用維生素D制劑，如魚肝油、維生素D₂（骨化醇）、維生素D₂（膽鈣化醇或膽維丁）和維丁膠性鈣等。

【診斷】

VitD中毒多見一般癥狀，缺乏特殊玥，因此輕癥往往不易被注意，甚至被認(rèn)為是佝僂病早期癥狀而給更多的VitD，癥狀明顯后又易誤診為其他疾病。主要依據(jù)有①應(yīng)用過量VitD史，如每日量在4000IU以上，連用數(shù)月或反復(fù)大劑量肌注史。②血鈣增高、尿鈣陽性。③X線照片異常。但應(yīng)注意早期中毒時X線改變不明顯，中毒恢復(fù)期及后遺癥期血鈣不高，中毒癥狀與VitD用量并不行。在醫(yī)療實(shí)踐中，用大劑量并不太少，但中毒不太多見，這很可能與VitD的代謝特點(diǎn)有關(guān)。VitD進(jìn)入人體內(nèi)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為25（OH）D，再經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)化為1，25（OH）₂D，只有后者才能很強(qiáng)的生物活性。正常人有反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使25（OH）D和1，25（OH）₂D的產(chǎn)量不至于過高。估計(jì)只有在VitD用量過大、機(jī)體難以調(diào)節(jié)控制，或調(diào)節(jié)機(jī)制失常時，才出現(xiàn)中毒癥狀。一般長期慢性中毒病例易見X線異常，急性中毒的早期先有血清25-OHD和血鈣升高，其后才出現(xiàn)骨骺的改變。在治療過程中血鈣先恢復(fù)，骨骺X線檢查多在以后逐漸恢復(fù)。X線陽性可助診斷，而陰性不能否定VitD中毒。


【治療措施】

①VitD中毒確診后立即停用D制劑及鈣劑，避免陽光照射，給低鈣飲食。②控制感染，糾正脫水酸中毒。一般病例經(jīng)以上治療須較長時間方漸恢復(fù)，血鈣約經(jīng)2～3月始降至正常，腎功能可延遲1.5年后才能恢復(fù)。③特效療法：腎上腺皮質(zhì)激素可抑制腸道對鈣的吸收，且與VitD有拮抗作用。口服強(qiáng)的松1～2mg/kg/d，1～2周后血鈣即降至正常，一般連用服2～3周停用，血鈣不再上升。嚴(yán)重病例可根據(jù)血鈣及X線照片適當(dāng)延長用藥時間。口服硫酸可減少鈣的吸收，較大兒童可用1～2g。


【病因?qū)W】

北京兒童醫(yī)院所見病例中毒的原因有以下幾種情況：①未詳細(xì)了解患兒過去所用維生素D劑量，簡單告以“多吃”或“常吃”魚肝油，而忽略告訴家長D制劑的正確用量及療程，以及有家長認(rèn)為維生素都是營養(yǎng)藥，吃得越多越好，就給孩子長期服用。②未全面分析患兒佝僂病的診斷及其輕重程度，甚至僅因多汗一個癥狀或枕禿、郝氏溝等一個體征，就給以大劑量突擊治療。③片面滿足家長要求，認(rèn)為“打針省事”或“打針管事”，連續(xù)流利數(shù)次D₂或D₃。④診斷錯誤，如有出牙晚、走路遲、煩躁、多汗、后枕禿、體弱等癥狀中一二項(xiàng)，即誤為佝僂病而給突擊療法。X線檢查也常把尺骨遠(yuǎn)端正常變異誤診為佝僂病。⑤對維生素D敏感的患兒每天攝取維生素D4000IU，經(jīng)1～3月后即可出現(xiàn)中毒癥狀。


【臨床表現(xiàn)】

最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退，甚至厭食、煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱。也可有多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水和酸中毒。年齡較大患兒可述頭痛，血壓可升高或下降，心臟可聞及收縮期雜音，心電圖ST段可升高，有時可有輕度貧血。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)精神抑郁，肌張力低下，運(yùn)動失調(diào)，甚至昏迷驚厥，腎功能衰竭等。尿比重低而固定，尿蛋白陽性，細(xì)胞增多，也可有管型。長期慢性中毒可致骨骼、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可因腎功能衰竭而致死亡。孕早期維生素D中毒可致胎兒畸形。


【輔助檢查】

血清25羥D增高，血鈣升高（＞3.0mmol/L(12mg/dl)），血磷及堿性磷酸酶正常或稍低。血漿膽固醇正常或升高。少數(shù)病例尿素氮升高，腎功能異常，如尿比重低且固定，尿蛋白陽性，細(xì)胞增多有管型等。 X線檢查
干骺端硬化帶是維生素D中毒常見X線征象之一，但并非是特征性表現(xiàn)。維生素D中毒的可靠X線征是：①尺橈骨干皮南骨模糊并有骨膜反應(yīng)。②皮質(zhì)骨松化或骨質(zhì)疏松。③尺橈骨干骺端梗化帶或“疏密”璉。④骨干皮質(zhì)增厚致密。⑤腕骨化骨核鈣化環(huán)增厚硬化。以上5種X線征象中有同時出現(xiàn)3種征象，即可診斷為維生素D中毒，當(dāng)然還必須結(jié)合臨床病史及有VitD過量情況才能確診。嚴(yán)重中毒者尚可見腎、血管、心臟及四肢軟組織有轉(zhuǎn)移性鈣化。

【鑒別診斷】

伴低熱時須除外感染。多尿易誤診為泌尿系感染，但用抗生素治療效果不滿意。出現(xiàn)高鈣血癥時應(yīng)與嬰兒特發(fā)性高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、低堿性磷酸酶血癥鑒別。特發(fā)性高鈣血癥表現(xiàn)與VitD中毒相似，但無用VitD過量史。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的癥狀也與VitD中毒相同，血鈣也升高，但X線表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)稀疏，用腎上腺皮質(zhì)激素治療無效。此外，單從X線骨片所見，尚需與佝僂病恢復(fù)期，鉛、氟中毒等鑒別，要結(jié)合病史、體征、鉍和血鈣等多方面進(jìn)行考慮。


【預(yù)防】

①嚴(yán)格掌握VitD預(yù)防或治療用量，預(yù)防量每日口服不超過400IU，應(yīng)向家長宣傳VitD過量的危害性，要按醫(yī)囑用藥。北京市所用強(qiáng)化維生素AD牛奶，可以適量補(bǔ)充VD量不致發(fā)生中毒。②需要作突擊治療前應(yīng)詳細(xì)詢問患兒過去所用VitD劑量。根據(jù)北京兒童醫(yī)院所見中毒病例多數(shù)是在長期大量口服魚肝油的基礎(chǔ)上，再加D₂或D₃注射后更易出現(xiàn)中毒癥狀，故用注射大劑量前一定要掌握適應(yīng)癥。③用一般VitD劑量療效不滿意時，應(yīng)檢查血鈣、磷及堿性磷酸酶后再決定是否用突擊療法。④一般營養(yǎng)性佝僂病的防治盡量避免大劑量VD突擊，在必須應(yīng)用大劑量VitD治療時，密切觀察臨床癥狀，每月測定血鈣有無中毒跡象，必要時每半月測查一次。應(yīng)該注意VitD是一種蓄積性藥物，長期貯存于體內(nèi)脂肪和肌肉中，所測知鈣水平代表數(shù)月治療的總和。⑤實(shí)踐證明VD20IU與40萬IU效果相同，必須大劑量VitD突擊治療時，最好不超過20IU，一般不用第二次注射。肝、腎及胃腸功能正常的小兒口服VD與肌注效果相同，口服安全，非必要時不用肌注。
 
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