燒傷是指熱力導(dǎo)致的皮膚和其他組織的損傷。燒傷不僅可使皮膚全層受到損害，而且還會(huì)傷及肌肉、骨骼和內(nèi)臟，并可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、排泄系統(tǒng)的一系列生理改變，大面積嚴(yán)重?zé)齻且鹑硇詡Φ膹?fù)雜疾病，對(duì)燒傷患者及時(shí)合理地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、減少并發(fā)癥、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的關(guān)鍵。
代謝特點(diǎn)
大面積燒傷可引起機(jī)體代謝改變，通常燒傷后1~2天出現(xiàn)短時(shí)間的基礎(chǔ)代謝降低，相當(dāng)于休克期；然后出現(xiàn)代謝旺盛反應(yīng)，也稱超高代謝，此期可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，相當(dāng)于感染期；隨后燒傷創(chuàng)面大部分愈合，機(jī)體合成代謝加強(qiáng)，相當(dāng)于康復(fù)期。超高代謝反應(yīng)主要表現(xiàn)為分解代謝增強(qiáng)，耗氧量及產(chǎn)熱增加，蛋白質(zhì)過(guò)度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的體重明顯下降等一系列變化。
1、能量代謝 大面積深度燒傷時(shí)，基礎(chǔ)代謝率增加幅度可達(dá)50%~100%，明顯高于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、感染和其他嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)的增加程度。患者同時(shí)伴有體溫升高和心率加快，嚴(yán)重?zé)齻唧w溫可達(dá)38~40℃，心率達(dá)120次/分。代謝旺盛階段的長(zhǎng)短與燒傷的程度有關(guān)，嚴(yán)重?zé)齻颊呖沙掷m(xù)數(shù)月。燒傷后代謝率隨燒傷面積的增加而升高，燒傷面積分別為30%與60%時(shí)，基礎(chǔ)代謝率分別增高70%與98%。代謝率的增加一般在傷后6~10天達(dá)到高峰，以后隨創(chuàng)面修復(fù)和感染的控制，逐漸恢復(fù)到正常水平。
2、蛋白質(zhì)代謝 患者燒傷后第2天即表現(xiàn)為尿素氮排出量增加，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，輕、中度燒傷每日丟失尿氮達(dá)10~20g，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)達(dá)28~45g，在合并敗血癥時(shí)，每日可排出60~70g。中度燒傷時(shí)分解代謝可持續(xù)30天，分解的蛋白質(zhì)累積達(dá)12kg。患者除了尿氮排出量增加外，從燒傷創(chuàng)面也可丟失一定數(shù)量的氮。機(jī)體蛋白質(zhì)的過(guò)度分解和氮的大量丟失，使患者很快處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。另外，在治療過(guò)程中的每次手術(shù)切痂、植皮，以及并發(fā)敗血癥時(shí)，尿氮排出量也會(huì)顯著增加。
3、脂類代謝 大面積燒傷患者在早期可出現(xiàn)血漿內(nèi)游離脂肪酸升高，且與燒傷程度呈正相關(guān)，而血漿甘油三酯則相對(duì)無(wú)變化。燒傷創(chuàng)面水腫液中也含有甘油三酯、膽固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。患者體內(nèi)兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促進(jìn)了組織內(nèi)甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的脂解作用。同時(shí)，在代謝旺盛期，脂肪成為機(jī)體的主要能量來(lái)源，體內(nèi)產(chǎn)熱總量的80%來(lái)自脂肪氧化。嚴(yán)重?zé)齻颊撸咳罩緛G失量可高達(dá)600g以上。
4、碳水化合物代謝 燒傷后患者常出現(xiàn)輕度或中度高血糖，大面積燒傷患者中有半數(shù)在傷后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高血糖癥，血液中葡萄糖來(lái)源于肝糖原分解。血糖濃度與燒傷程度呈正相關(guān)。燒傷患者糖耐量水平降低，其發(fā)生機(jī)制與肝臟和細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)的胰島素抵抗有關(guān)。
在燒傷的應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促進(jìn)了糖原異生，而胰島素是促進(jìn)合成代謝的激素，抑制糖原的異生和分解。兒茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰島素的分泌，故嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)胰島素與胰高血糖素的比值較低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解和糖原異生，使血糖升高。胰高血糖素有促進(jìn)肝糖原分解的作用，以致血糖進(jìn)一步升高。
5、礦物質(zhì)代謝 在燒傷早期，組織細(xì)胞的破壞可引起血清鉀和其他礦物質(zhì)含量的升高，在分解代謝旺盛期，因創(chuàng)面丟失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。鉀、磷代謝常與氮代謝平行出現(xiàn)負(fù)平衡；鈣僅能維持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然較高。
許多酶和蛋白質(zhì)含鋅，丟失蛋白質(zhì)的同時(shí)也丟失鋅。燒傷后糞鋅排出量基本不受影響，而尿鋅與創(chuàng)面滲出增多是燒傷后鋅大量丟失的主要途徑。燒傷面積10%~33%和34%~77%的患者，平均每日尿鋅排出量分別是正常人的2倍和5倍。尿中鋅的排出量增加可持續(xù)2個(gè)月。
鎂的變化與鋅相似，尿中銅排出量的增加也會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。
6、維生素代謝 燒傷后患者體內(nèi)的水溶性維生素從尿液和創(chuàng)面丟失量很多，加之體內(nèi)物質(zhì)代謝旺盛，需要量增加，血漿中各種維生素含量均降低。
7、酸堿平衡變化燒傷易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，常見(jiàn)的有以下三種情況：
代謝性酸中毒 大面積燒傷后，休克、感染等均可致三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪氧化不全，產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，引起代謝性酸中毒。代謝性酸中毒常見(jiàn)于嚴(yán)重?zé)齻脑缙冢浒l(fā)生的原因是：①血容量降低、血管收縮、微血栓形成以及肺功能障礙等因素，導(dǎo)致細(xì)胞乏氧及無(wú)氧酵解加強(qiáng)，酸性產(chǎn)物增多；②有效血容量減少、血壓偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物不能迅速排出；③合并肝、腎臟功能不全。
呼吸性酸中毒 嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)的呼吸道梗阻和肺部并發(fā)癥，可引起呼吸不暢，二氧化碳在體內(nèi)過(guò)度積聚，發(fā)生呼吸性酸中毒。另外，燒傷后患者出現(xiàn)的腦水腫、感染及藥物引起的呼吸抑制，也是導(dǎo)致呼吸性酸中毒的重要因素。
急性缺鉀性堿中毒 燒傷患者在出現(xiàn)負(fù)氮平衡的同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀離子滲出，而細(xì)胞外的鈉離子和氫離子則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果使細(xì)胞外液中的氫離子濃度降低，當(dāng)pH>7.5時(shí)便出現(xiàn)堿中毒的臨床表現(xiàn)。
營(yíng)養(yǎng)治療原則
燒傷后，機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的需要量顯著增加，如不加強(qiáng)合理的營(yíng)養(yǎng)治療，會(huì)導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后。
1、能量 燒傷后機(jī)體產(chǎn)熱和耗氧量增加，能量需要量遠(yuǎn)高于正常狀態(tài)，燒傷面積達(dá)50%以上患者的每日能量需要可按以下公式計(jì)算：
成人能量需要量(kJ)=105×體重(kg)+167×燒傷面積(%)
8歲以下兒童能量需要量(kJ)=251×體重(kg)+146×燒傷面積(%)
熱氮比以628~837kJ（150~200kcal）∶1g氮為宜。
2、蛋白質(zhì) 燒傷后的不同時(shí)期，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量有很大差異。燒傷后 7~16天時(shí)蛋白質(zhì)需要量最多，每日為3.20~3.94g/kg。分解代謝旺盛期，患者對(duì)蛋白質(zhì)的需要量很大，應(yīng)供給充足，宜占總能量的20%左右。成年燒傷患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到120~200g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占70%以上。燒傷患者的蛋白質(zhì)需要量計(jì)算公式如下：
成人蛋白質(zhì)需要量(g)=1.0×體重(kg)+3.0×燒傷面積(%)
兒童蛋白質(zhì)需要量(g)=3.0×體重(kg)+1.0×燒傷面積(%)
并發(fā)腎功能不全、消化功能嚴(yán)重紊亂，以及血液中尿素氮異常升高時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)供給量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也應(yīng)適量補(bǔ)充。谷氨酰胺是應(yīng)激狀態(tài)下小腸粘膜的唯一能量來(lái)源，對(duì)于維持胃腸道粘膜完整性及其正常功能、預(yù)防腸源性感染具有重要作用。蛋氨酸可轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼岫哂薪舛咀饔茫杀Ｗo(hù)肝臟。蛋氨酸的甲基可用于合成膽堿，有抗脂肪肝作用。色氨酸、蘇氨酸、胱氨酸和賴氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代謝后在腸道內(nèi)產(chǎn)生較多的氮?dú)猓梢种颇c道細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，預(yù)防患者發(fā)生腸源性感染。最近的研究認(rèn)為，使用高濃度支鏈氨基酸溶液可改善能量供應(yīng)不足，減輕分解代謝反應(yīng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，恢復(fù)免疫功能。
3、碳水化合物 碳水化合物是能量最豐富的來(lái)源，還具有保護(hù)肝腎功能、預(yù)防代謝性酸中毒和減緩脫水的作用。每日應(yīng)供給碳水化合物400~600g。
4、脂肪供給脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，以滿足組織細(xì)胞再生的需要。每日脂肪供給量可占總能量的20%~30%。成年患者每日供給量通常按2g/kg計(jì)，重度燒傷者增至3~4g/kg。并發(fā)胃腸功能紊亂及肝臟損害時(shí)，需適當(dāng)減少脂肪供給量。
5、維生素 維生素的需要量，約為正常供給量的10倍，燒傷面積越大、程度越重，需要量越多，具體量見(jiàn)下表。
燒傷患者的每日主要維生素需要量
燒傷面積 VitA(IU) VitB1(mg) VitB2(mg) VitB6(mg) VitC(mg)
<30% 10 30 20 2 300
30%~50% 20 60 40 4 600
>50% 30 90 60 6 900
引自：《燒傷治療學(xué)》，黎鰲主編，1999年
6、礦物質(zhì)
鈉 血清鈉在燒傷后常出現(xiàn)波動(dòng)，休克期鈉離子濃度下降，以后逐漸升高，傷后10天左右達(dá)到平衡。但也有患者在并發(fā)高滲性脫水或敗血癥時(shí)，出現(xiàn)高鈉血癥。對(duì)于發(fā)生水腫和腎功能障礙者，需限制鈉鹽。
鉀 在燒傷早期血鉀升高，但在整個(gè)燒傷病程中，由于尿中和創(chuàng)面滲出液均丟失鉀，故較多出現(xiàn)低鉀血癥，常與負(fù)氮平衡同時(shí)存在。在供給大量蛋白質(zhì)的同時(shí)需補(bǔ)充鉀，以促進(jìn)機(jī)體對(duì)氮的有效利用。每供給1g氮，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充195~234mg（5~6mmol）鉀。
鋅 機(jī)體含鋅總量的大約20%分布在皮膚，多與蛋白質(zhì)結(jié)合。燒傷時(shí)皮膚損害不僅直接丟失鋅，蛋白質(zhì)分解代謝也丟失鋅。燒傷后尿鋅排出量增加，甚至可持續(xù)2個(gè)月。口服硫酸鋅可提高血清鋅水平，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，鋅對(duì)創(chuàng)傷愈合具有明顯的促進(jìn)作用。口服補(bǔ)鋅量一般應(yīng)達(dá)到正常人推薦量的10倍。
磷 磷可使二磷酸腺苷（ADP）進(jìn)一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP），對(duì)能量代謝很重要。血清磷降低時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充。
另外，對(duì)鎂、鐵、銅、碘等容易缺乏的元素也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
7、水燒傷早期，大量水分從創(chuàng)面丟失，約為正常皮膚水分丟失量的4倍。長(zhǎng)期發(fā)燒進(jìn)一步增加水分丟失。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊撸咳諔?yīng)供給2500~3500ml水。
營(yíng)養(yǎng)支持的選擇
應(yīng)根據(jù)病情、病程、燒傷部位、胃腸道功能及并發(fā)癥，采用適宜的途徑供給各種營(yíng)養(yǎng)素，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)患者康復(fù)。
食物的選擇
1、休克期 該期病程為1~2天，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)甚至可在傷后半小時(shí)發(fā)生。輕度燒傷患者多數(shù)不發(fā)生休克。休克期患者應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，此時(shí)以靜脈補(bǔ)液為主，主要補(bǔ)充多種維生素，不強(qiáng)調(diào)能量和蛋白質(zhì)。可以少量供給米汁、牛奶、綠豆湯、梨汁、西瓜水、維生素飲料等。休克期患者胃腸蠕動(dòng)減弱，噴門(mén)松弛，胃腸功能受到抑制，不宜經(jīng)腸攝入過(guò)多食物，特別要防止因大量飲水而引起嘔吐和急性胃擴(kuò)張。為了保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和功能，可以用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制鼻-空腸導(dǎo)管持續(xù)供給適量營(yíng)養(yǎng)均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑，臨床常用安素、立適康等。
2、感染期 一般在燒傷2天后患者進(jìn)入代謝旺盛期，此時(shí)創(chuàng)面壞死組織逐漸脫痂，很容易發(fā)生創(chuàng)面細(xì)菌感染，甚至出現(xiàn)全身感染。此期應(yīng)供給高維生素膳食，并逐漸增加蛋白質(zhì)和能量，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。開(kāi)始時(shí)應(yīng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，胃腸功能基本恢復(fù)時(shí)，逐漸供給半流食和軟食，包括各種粥、面條、魚(yú)、蝦、肉類、牛奶、雞蛋、鮮嫩蔬菜、水果。口服有困難時(shí)，可用管飼。
3、康復(fù)期患者平穩(wěn)度過(guò)感染期后轉(zhuǎn)入康復(fù)期，此時(shí)創(chuàng)面愈合良好，機(jī)體功能開(kāi)始恢復(fù)。康復(fù)期的長(zhǎng)短主要取決于燒傷創(chuàng)面的深度和機(jī)體感染的程度。此期要全面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。應(yīng)給予高蛋白、高能量、高維生素和多種礦物質(zhì)的平衡營(yíng)養(yǎng)膳食，包括各種面食、米飯、肉、魚(yú)、蝦、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。
支持途徑的選擇
1、經(jīng)口攝食 經(jīng)口攝食完全符合正常生理，是營(yíng)養(yǎng)治療的首選途徑。經(jīng)口攝食必須由少量試餐開(kāi)始，逐漸增加數(shù)量，以免發(fā)生急性胃擴(kuò)張和腹瀉。燒傷面積大于40%的深度燒傷患者，多有胃腸道功能減弱，故應(yīng)禁食1~2天。待胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給予少量流質(zhì)試餐，如米湯或綠豆湯，每次50~100ml，每日3次。患者適應(yīng)后再依次供給流食、半流食和軟食，少量多餐，每日6~8次。最新研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸道內(nèi)細(xì)菌就難以形成菌落和產(chǎn)生細(xì)菌毒素，可預(yù)防腸源性感染，避免出現(xiàn)燒傷后菌血癥和毒血癥；及早進(jìn)食還可刺激胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
燒傷患者試餐飲食、流質(zhì)飲食舉例見(jiàn)下表。
燒傷試餐食譜
第1次 沖藕粉9g（白糖10g）
第2次 雞蛋白20g（白糖10g）
第3次 大米湯（大米10g），食鹽1g
能量 0.66MJ(159kcal) 蛋白質(zhì) 3.098g(7.8%)脂肪 0.1g(0.6%) 碳水化合物 36.481g(91.6%)
燒傷流食食譜
第1次 牛乳220ml（白糖20g）
第2次 瘦豬肉20g，豆腐腦250g，豆油2g，食鹽1g
第3次 雞蛋40g，橘子100g，白糖30g
第4次 雞肉30g，淀粉9g，豆油3g，食鹽1g
第5次 紅棗50g，白糖20g
第6次 豬肝50g，淀粉9g，橘子200g
能量 4.9MJ(1164kcal) 蛋白質(zhì) 43.9g(15%)脂肪 33.9g(26%) 碳水化合物 171.4g(59%)
2、管飼營(yíng)養(yǎng) 口面部嚴(yán)重?zé)齻荒芸诜蚓芙^經(jīng)口攝食時(shí)，可采用管飼營(yíng)養(yǎng)。最常用的方法是鼻-胃管飼。開(kāi)始時(shí)濃度要低，輸入速度要慢，成人為40~50ml/h，7天后可增加到100~150ml/h。管飼膳食不宜太稠，則會(huì)引起惡心、嘔吐，蛋白質(zhì)過(guò)多時(shí)還可導(dǎo)致高滲性脫水。
上消化道燒傷，可行空腸造瘺，經(jīng)瘺管進(jìn)行管飼。開(kāi)始應(yīng)先滴注米湯、果汁等，待患者適應(yīng)后再給予脫脂奶、混合奶。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液最好在輸液泵控制下24h持續(xù)輸入，開(kāi)始為40ml/h，以后增至120ml/h，溫度要保持在40~42℃。燒傷用混合奶食譜舉例見(jiàn)下表。
燒傷用混合奶食譜舉例
牛乳1000ml 富強(qiáng)粉30g
全脂奶粉100g 麥乳精50g
雞蛋120g 白糖140g
巧克力30g 青菜汁200g
黃豆粉30g 食鹽1g
能量 9.95MJ(2380kcal) 蛋白質(zhì) 88g(15%)脂肪 93g(35%) 碳水化合物 300g(50%)
3、腸外營(yíng)養(yǎng) 經(jīng)口攝食或管飼營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)，可同時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)周圍靜脈輸注等滲營(yíng)養(yǎng)液。臨床實(shí)踐證明，將4%氨基酸溶液和4%~6%葡萄糖溶液同時(shí)輸注，效果最佳。
嚴(yán)重?zé)齻颊咄矶嗵幤つw受損，淺表靜脈利用較困難，一般選擇頭靜脈或較粗大的大隱靜脈或股靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液。對(duì)于嚴(yán)重消耗及由于胃腸道功能紊亂和并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、消化道大出血、敗血癥、腸梗阻、長(zhǎng)時(shí)間腹瀉而不能采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，需實(shí)施完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。采用TPN可經(jīng)中心靜脈插管輸入以高滲葡萄糖（25%）和高濃度氨基酸（4.25%）溶液為主的靜脈營(yíng)養(yǎng)液。在燒傷的分解代謝期，每日可通過(guò)中心靜脈供給12.55~20.92MJ（3000~5000kcal）能量和100~200g蛋白質(zhì)。
長(zhǎng)期采用TPN時(shí)，要注意補(bǔ)充必需脂肪酸、多種維生素和礦物質(zhì)，必要時(shí)加入ATP、輔酶A和胰島素。一般可采用GIKC合劑，G是10%葡萄糖溶液，I是胰島素（葡萄糖與胰島素的比例為1、IU胰島素∶4~5g葡萄糖），K是15%氯化鉀溶液，補(bǔ)鉀濃度為為0.3%，C是維生素C。在實(shí)施TPN過(guò)程中，應(yīng)每日檢測(cè)尿氮、尿糖、血清離子、血糖及肝功能等。
代謝特點(diǎn)
大面積燒傷可引起機(jī)體代謝改變，通常燒傷后1~2天出現(xiàn)短時(shí)間的基礎(chǔ)代謝降低，相當(dāng)于休克期；然后出現(xiàn)代謝旺盛反應(yīng)，也稱超高代謝，此期可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，相當(dāng)于感染期；隨后燒傷創(chuàng)面大部分愈合，機(jī)體合成代謝加強(qiáng)，相當(dāng)于康復(fù)期。超高代謝反應(yīng)主要表現(xiàn)為分解代謝增強(qiáng)，耗氧量及產(chǎn)熱增加，蛋白質(zhì)過(guò)度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的體重明顯下降等一系列變化。
1、能量代謝 大面積深度燒傷時(shí)，基礎(chǔ)代謝率增加幅度可達(dá)50%~100%，明顯高于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、感染和其他嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)的增加程度。患者同時(shí)伴有體溫升高和心率加快，嚴(yán)重?zé)齻唧w溫可達(dá)38~40℃，心率達(dá)120次/分。代謝旺盛階段的長(zhǎng)短與燒傷的程度有關(guān)，嚴(yán)重?zé)齻颊呖沙掷m(xù)數(shù)月。燒傷后代謝率隨燒傷面積的增加而升高，燒傷面積分別為30%與60%時(shí)，基礎(chǔ)代謝率分別增高70%與98%。代謝率的增加一般在傷后6~10天達(dá)到高峰，以后隨創(chuàng)面修復(fù)和感染的控制，逐漸恢復(fù)到正常水平。
2、蛋白質(zhì)代謝 患者燒傷后第2天即表現(xiàn)為尿素氮排出量增加，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，輕、中度燒傷每日丟失尿氮達(dá)10~20g，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)達(dá)28~45g，在合并敗血癥時(shí)，每日可排出60~70g。中度燒傷時(shí)分解代謝可持續(xù)30天，分解的蛋白質(zhì)累積達(dá)12kg。患者除了尿氮排出量增加外，從燒傷創(chuàng)面也可丟失一定數(shù)量的氮。機(jī)體蛋白質(zhì)的過(guò)度分解和氮的大量丟失，使患者很快處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。另外，在治療過(guò)程中的每次手術(shù)切痂、植皮，以及并發(fā)敗血癥時(shí)，尿氮排出量也會(huì)顯著增加。
3、脂類代謝 大面積燒傷患者在早期可出現(xiàn)血漿內(nèi)游離脂肪酸升高，且與燒傷程度呈正相關(guān)，而血漿甘油三酯則相對(duì)無(wú)變化。燒傷創(chuàng)面水腫液中也含有甘油三酯、膽固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。患者體內(nèi)兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促進(jìn)了組織內(nèi)甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的脂解作用。同時(shí)，在代謝旺盛期，脂肪成為機(jī)體的主要能量來(lái)源，體內(nèi)產(chǎn)熱總量的80%來(lái)自脂肪氧化。嚴(yán)重?zé)齻颊撸咳罩緛G失量可高達(dá)600g以上。
4、碳水化合物代謝 燒傷后患者常出現(xiàn)輕度或中度高血糖，大面積燒傷患者中有半數(shù)在傷后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高血糖癥，血液中葡萄糖來(lái)源于肝糖原分解。血糖濃度與燒傷程度呈正相關(guān)。燒傷患者糖耐量水平降低，其發(fā)生機(jī)制與肝臟和細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)的胰島素抵抗有關(guān)。
在燒傷的應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促進(jìn)了糖原異生，而胰島素是促進(jìn)合成代謝的激素，抑制糖原的異生和分解。兒茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰島素的分泌，故嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)胰島素與胰高血糖素的比值較低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解和糖原異生，使血糖升高。胰高血糖素有促進(jìn)肝糖原分解的作用，以致血糖進(jìn)一步升高。
5、礦物質(zhì)代謝 在燒傷早期，組織細(xì)胞的破壞可引起血清鉀和其他礦物質(zhì)含量的升高，在分解代謝旺盛期，因創(chuàng)面丟失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。鉀、磷代謝常與氮代謝平行出現(xiàn)負(fù)平衡；鈣僅能維持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然較高。
許多酶和蛋白質(zhì)含鋅，丟失蛋白質(zhì)的同時(shí)也丟失鋅。燒傷后糞鋅排出量基本不受影響，而尿鋅與創(chuàng)面滲出增多是燒傷后鋅大量丟失的主要途徑。燒傷面積10%~33%和34%~77%的患者，平均每日尿鋅排出量分別是正常人的2倍和5倍。尿中鋅的排出量增加可持續(xù)2個(gè)月。
鎂的變化與鋅相似，尿中銅排出量的增加也會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。
6、維生素代謝 燒傷后患者體內(nèi)的水溶性維生素從尿液和創(chuàng)面丟失量很多，加之體內(nèi)物質(zhì)代謝旺盛，需要量增加，血漿中各種維生素含量均降低。
7、酸堿平衡變化燒傷易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，常見(jiàn)的有以下三種情況：
代謝性酸中毒 大面積燒傷后，休克、感染等均可致三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪氧化不全，產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，引起代謝性酸中毒。代謝性酸中毒常見(jiàn)于嚴(yán)重?zé)齻脑缙冢浒l(fā)生的原因是：①血容量降低、血管收縮、微血栓形成以及肺功能障礙等因素，導(dǎo)致細(xì)胞乏氧及無(wú)氧酵解加強(qiáng)，酸性產(chǎn)物增多；②有效血容量減少、血壓偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物不能迅速排出；③合并肝、腎臟功能不全。
呼吸性酸中毒 嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)的呼吸道梗阻和肺部并發(fā)癥，可引起呼吸不暢，二氧化碳在體內(nèi)過(guò)度積聚，發(fā)生呼吸性酸中毒。另外，燒傷后患者出現(xiàn)的腦水腫、感染及藥物引起的呼吸抑制，也是導(dǎo)致呼吸性酸中毒的重要因素。
急性缺鉀性堿中毒 燒傷患者在出現(xiàn)負(fù)氮平衡的同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀離子滲出，而細(xì)胞外的鈉離子和氫離子則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果使細(xì)胞外液中的氫離子濃度降低，當(dāng)pH>7.5時(shí)便出現(xiàn)堿中毒的臨床表現(xiàn)。
營(yíng)養(yǎng)治療原則
燒傷后，機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的需要量顯著增加，如不加強(qiáng)合理的營(yíng)養(yǎng)治療，會(huì)導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后。
1、能量 燒傷后機(jī)體產(chǎn)熱和耗氧量增加，能量需要量遠(yuǎn)高于正常狀態(tài)，燒傷面積達(dá)50%以上患者的每日能量需要可按以下公式計(jì)算：
成人能量需要量(kJ)=105×體重(kg)+167×燒傷面積(%)
8歲以下兒童能量需要量(kJ)=251×體重(kg)+146×燒傷面積(%)
熱氮比以628~837kJ（150~200kcal）∶1g氮為宜。
2、蛋白質(zhì) 燒傷后的不同時(shí)期，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量有很大差異。燒傷后 7~16天時(shí)蛋白質(zhì)需要量最多，每日為3.20~3.94g/kg。分解代謝旺盛期，患者對(duì)蛋白質(zhì)的需要量很大，應(yīng)供給充足，宜占總能量的20%左右。成年燒傷患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到120~200g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占70%以上。燒傷患者的蛋白質(zhì)需要量計(jì)算公式如下：
成人蛋白質(zhì)需要量(g)=1.0×體重(kg)+3.0×燒傷面積(%)
兒童蛋白質(zhì)需要量(g)=3.0×體重(kg)+1.0×燒傷面積(%)
并發(fā)腎功能不全、消化功能嚴(yán)重紊亂，以及血液中尿素氮異常升高時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)供給量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也應(yīng)適量補(bǔ)充。谷氨酰胺是應(yīng)激狀態(tài)下小腸粘膜的唯一能量來(lái)源，對(duì)于維持胃腸道粘膜完整性及其正常功能、預(yù)防腸源性感染具有重要作用。蛋氨酸可轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼岫哂薪舛咀饔茫杀Ｗo(hù)肝臟。蛋氨酸的甲基可用于合成膽堿，有抗脂肪肝作用。色氨酸、蘇氨酸、胱氨酸和賴氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代謝后在腸道內(nèi)產(chǎn)生較多的氮?dú)猓梢种颇c道細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，預(yù)防患者發(fā)生腸源性感染。最近的研究認(rèn)為，使用高濃度支鏈氨基酸溶液可改善能量供應(yīng)不足，減輕分解代謝反應(yīng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，恢復(fù)免疫功能。
3、碳水化合物 碳水化合物是能量最豐富的來(lái)源，還具有保護(hù)肝腎功能、預(yù)防代謝性酸中毒和減緩脫水的作用。每日應(yīng)供給碳水化合物400~600g。
4、脂肪供給脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，以滿足組織細(xì)胞再生的需要。每日脂肪供給量可占總能量的20%~30%。成年患者每日供給量通常按2g/kg計(jì)，重度燒傷者增至3~4g/kg。并發(fā)胃腸功能紊亂及肝臟損害時(shí)，需適當(dāng)減少脂肪供給量。
5、維生素 維生素的需要量，約為正常供給量的10倍，燒傷面積越大、程度越重，需要量越多，具體量見(jiàn)下表。
燒傷患者的每日主要維生素需要量
燒傷面積 VitA(IU) VitB1(mg) VitB2(mg) VitB6(mg) VitC(mg)
<30% 10 30 20 2 300
30%~50% 20 60 40 4 600
>50% 30 90 60 6 900
引自：《燒傷治療學(xué)》，黎鰲主編，1999年
6、礦物質(zhì)
鈉 血清鈉在燒傷后常出現(xiàn)波動(dòng)，休克期鈉離子濃度下降，以后逐漸升高，傷后10天左右達(dá)到平衡。但也有患者在并發(fā)高滲性脫水或敗血癥時(shí)，出現(xiàn)高鈉血癥。對(duì)于發(fā)生水腫和腎功能障礙者，需限制鈉鹽。
鉀 在燒傷早期血鉀升高，但在整個(gè)燒傷病程中，由于尿中和創(chuàng)面滲出液均丟失鉀，故較多出現(xiàn)低鉀血癥，常與負(fù)氮平衡同時(shí)存在。在供給大量蛋白質(zhì)的同時(shí)需補(bǔ)充鉀，以促進(jìn)機(jī)體對(duì)氮的有效利用。每供給1g氮，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充195~234mg（5~6mmol）鉀。
鋅 機(jī)體含鋅總量的大約20%分布在皮膚，多與蛋白質(zhì)結(jié)合。燒傷時(shí)皮膚損害不僅直接丟失鋅，蛋白質(zhì)分解代謝也丟失鋅。燒傷后尿鋅排出量增加，甚至可持續(xù)2個(gè)月。口服硫酸鋅可提高血清鋅水平，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，鋅對(duì)創(chuàng)傷愈合具有明顯的促進(jìn)作用。口服補(bǔ)鋅量一般應(yīng)達(dá)到正常人推薦量的10倍。
磷 磷可使二磷酸腺苷（ADP）進(jìn)一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP），對(duì)能量代謝很重要。血清磷降低時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充。
另外，對(duì)鎂、鐵、銅、碘等容易缺乏的元素也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
7、水燒傷早期，大量水分從創(chuàng)面丟失，約為正常皮膚水分丟失量的4倍。長(zhǎng)期發(fā)燒進(jìn)一步增加水分丟失。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊撸咳諔?yīng)供給2500~3500ml水。
營(yíng)養(yǎng)支持的選擇
應(yīng)根據(jù)病情、病程、燒傷部位、胃腸道功能及并發(fā)癥，采用適宜的途徑供給各種營(yíng)養(yǎng)素，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)患者康復(fù)。
食物的選擇
1、休克期 該期病程為1~2天，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)甚至可在傷后半小時(shí)發(fā)生。輕度燒傷患者多數(shù)不發(fā)生休克。休克期患者應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，此時(shí)以靜脈補(bǔ)液為主，主要補(bǔ)充多種維生素，不強(qiáng)調(diào)能量和蛋白質(zhì)。可以少量供給米汁、牛奶、綠豆湯、梨汁、西瓜水、維生素飲料等。休克期患者胃腸蠕動(dòng)減弱，噴門(mén)松弛，胃腸功能受到抑制，不宜經(jīng)腸攝入過(guò)多食物，特別要防止因大量飲水而引起嘔吐和急性胃擴(kuò)張。為了保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和功能，可以用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制鼻-空腸導(dǎo)管持續(xù)供給適量營(yíng)養(yǎng)均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑，臨床常用安素、立適康等。
2、感染期 一般在燒傷2天后患者進(jìn)入代謝旺盛期，此時(shí)創(chuàng)面壞死組織逐漸脫痂，很容易發(fā)生創(chuàng)面細(xì)菌感染，甚至出現(xiàn)全身感染。此期應(yīng)供給高維生素膳食，并逐漸增加蛋白質(zhì)和能量，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。開(kāi)始時(shí)應(yīng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，胃腸功能基本恢復(fù)時(shí)，逐漸供給半流食和軟食，包括各種粥、面條、魚(yú)、蝦、肉類、牛奶、雞蛋、鮮嫩蔬菜、水果。口服有困難時(shí)，可用管飼。
3、康復(fù)期患者平穩(wěn)度過(guò)感染期后轉(zhuǎn)入康復(fù)期，此時(shí)創(chuàng)面愈合良好，機(jī)體功能開(kāi)始恢復(fù)。康復(fù)期的長(zhǎng)短主要取決于燒傷創(chuàng)面的深度和機(jī)體感染的程度。此期要全面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。應(yīng)給予高蛋白、高能量、高維生素和多種礦物質(zhì)的平衡營(yíng)養(yǎng)膳食，包括各種面食、米飯、肉、魚(yú)、蝦、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。
支持途徑的選擇
1、經(jīng)口攝食 經(jīng)口攝食完全符合正常生理，是營(yíng)養(yǎng)治療的首選途徑。經(jīng)口攝食必須由少量試餐開(kāi)始，逐漸增加數(shù)量，以免發(fā)生急性胃擴(kuò)張和腹瀉。燒傷面積大于40%的深度燒傷患者，多有胃腸道功能減弱，故應(yīng)禁食1~2天。待胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給予少量流質(zhì)試餐，如米湯或綠豆湯，每次50~100ml，每日3次。患者適應(yīng)后再依次供給流食、半流食和軟食，少量多餐，每日6~8次。最新研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸道內(nèi)細(xì)菌就難以形成菌落和產(chǎn)生細(xì)菌毒素，可預(yù)防腸源性感染，避免出現(xiàn)燒傷后菌血癥和毒血癥；及早進(jìn)食還可刺激胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
燒傷患者試餐飲食、流質(zhì)飲食舉例見(jiàn)下表。
燒傷試餐食譜
第1次 沖藕粉9g（白糖10g）
第2次 雞蛋白20g（白糖10g）
第3次 大米湯（大米10g），食鹽1g
能量 0.66MJ(159kcal) 蛋白質(zhì) 3.098g(7.8%)脂肪 0.1g(0.6%) 碳水化合物 36.481g(91.6%)
燒傷流食食譜
第1次 牛乳220ml（白糖20g）
第2次 瘦豬肉20g，豆腐腦250g，豆油2g，食鹽1g
第3次 雞蛋40g，橘子100g，白糖30g
第4次 雞肉30g，淀粉9g，豆油3g，食鹽1g
第5次 紅棗50g，白糖20g
第6次 豬肝50g，淀粉9g，橘子200g
能量 4.9MJ(1164kcal) 蛋白質(zhì) 43.9g(15%)脂肪 33.9g(26%) 碳水化合物 171.4g(59%)
2、管飼營(yíng)養(yǎng) 口面部嚴(yán)重?zé)齻荒芸诜蚓芙^經(jīng)口攝食時(shí)，可采用管飼營(yíng)養(yǎng)。最常用的方法是鼻-胃管飼。開(kāi)始時(shí)濃度要低，輸入速度要慢，成人為40~50ml/h，7天后可增加到100~150ml/h。管飼膳食不宜太稠，則會(huì)引起惡心、嘔吐，蛋白質(zhì)過(guò)多時(shí)還可導(dǎo)致高滲性脫水。
上消化道燒傷，可行空腸造瘺，經(jīng)瘺管進(jìn)行管飼。開(kāi)始應(yīng)先滴注米湯、果汁等，待患者適應(yīng)后再給予脫脂奶、混合奶。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液最好在輸液泵控制下24h持續(xù)輸入，開(kāi)始為40ml/h，以后增至120ml/h，溫度要保持在40~42℃。燒傷用混合奶食譜舉例見(jiàn)下表。
燒傷用混合奶食譜舉例
牛乳1000ml 富強(qiáng)粉30g
全脂奶粉100g 麥乳精50g
雞蛋120g 白糖140g
巧克力30g 青菜汁200g
黃豆粉30g 食鹽1g
能量 9.95MJ(2380kcal) 蛋白質(zhì) 88g(15%)脂肪 93g(35%) 碳水化合物 300g(50%)
3、腸外營(yíng)養(yǎng) 經(jīng)口攝食或管飼營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)，可同時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)周圍靜脈輸注等滲營(yíng)養(yǎng)液。臨床實(shí)踐證明，將4%氨基酸溶液和4%~6%葡萄糖溶液同時(shí)輸注，效果最佳。
嚴(yán)重?zé)齻颊咄矶嗵幤つw受損，淺表靜脈利用較困難，一般選擇頭靜脈或較粗大的大隱靜脈或股靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液。對(duì)于嚴(yán)重消耗及由于胃腸道功能紊亂和并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、消化道大出血、敗血癥、腸梗阻、長(zhǎng)時(shí)間腹瀉而不能采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，需實(shí)施完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。采用TPN可經(jīng)中心靜脈插管輸入以高滲葡萄糖（25%）和高濃度氨基酸（4.25%）溶液為主的靜脈營(yíng)養(yǎng)液。在燒傷的分解代謝期，每日可通過(guò)中心靜脈供給12.55~20.92MJ（3000~5000kcal）能量和100~200g蛋白質(zhì)。
長(zhǎng)期采用TPN時(shí)，要注意補(bǔ)充必需脂肪酸、多種維生素和礦物質(zhì)，必要時(shí)加入ATP、輔酶A和胰島素。一般可采用GIKC合劑，G是10%葡萄糖溶液，I是胰島素（葡萄糖與胰島素的比例為1、IU胰島素∶4~5g葡萄糖），K是15%氯化鉀溶液，補(bǔ)鉀濃度為為0.3%，C是維生素C。在實(shí)施TPN過(guò)程中，應(yīng)每日檢測(cè)尿氮、尿糖、血清離子、血糖及肝功能等。