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水痘

放大字體  縮小字體 發布日期:2006-08-29

  水痘(varicella,chickenpox)是由水痘帶狀皰疹病毒所引起的急性傳染病,以較輕的全身癥狀和皮膚粘膜上分批出現的斑疹、丘疹、水皰和痂疹和特征,本病多見于小兒。

病因
  病原體是水痘帶狀皰疹病毒(varicellazoster病毒,VZV)屬皰疹病毒,為雙鏈的脫氧核糖核酸(DNA)病毒。直徑為150~200nm,為有包膜的正20面體。該病毒在外界環境中生活力很弱,能被乙醚滅活。該病毒在感染的細胞核內增殖,且僅對人有傳染性,存在于患者皰疹的皰漿、血液和口腔分泌物中,傳染性強,接種于人胚羊膜等組織培養,可產生特異性細胞病變,在細胞核內有嗜酸性包涵體形成。病毒糖蛋白共分5類(gpⅠ、gpⅡ、gpⅢ、gpⅣ和gpⅤ),其中gpⅠ、gpⅡ和gpⅢ抗體具有中和病毒作用。近年對其血清型亞型及其糖蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ抗體有進一步的研究,有助于了解其免疫作用。

流行病學
  (一)傳染源 病人是唯一的傳染源,自發病前1~2天至皮疹干燥結痂為止,均有傳染性。
  (二)傳播途徑 主要通過飛沫和接觸傳染,傳染性很強,在小兒集體機構中接觸后,易感者80%~90%發病,因此必須嚴密隔離。
  (三)易感性 任何年齡均可感染,嬰幼兒和學齡前兒童發病較多,6個月以下的嬰兒較少見,但新生兒亦可患病。孕婦患水痘時,胎兒可被感染甚至形成先天性水痘綜合癥。偶見成人患者。
  本病全年均可發生,以冬、春兩季較多,一次患病后,可獲得持久免疫,再次得病者極少。

病理
  病毒先在鼻咽部繁殖,然后侵入血液,可能在單核吞噬細胞中復制,并向全身擴散,故病毒血癥是全身癥狀和皮膚粘膜發疹的基礎。病變主要在皮膚的棘狀細胞層,呈退行性變性及細胞內水腫,形成囊狀細胞,核內有嗜酸性包涵體。囊狀細胞或多核巨細胞裂解及組織液滲入后,即形成皰疹。真皮有毛細血管擴張和單核細胞浸潤。粘膜病變與皮疹類似,但皰疹常破裂形成小潰瘍。此外,在個別死亡病例尸檢中,發現許多臟器如食管、肝、胰、腎盂、輸尿管、膀胱、腎上腺等有小灶和結節狀實變區,伴多個出血灶,鏡下見肺間質的滲出液主要為紅細胞、纖維素及含嗜酸性小體的多核巨細胞。水痘腦炎與麻疹腦炎和其他感染后腦炎相似,表現為血管周圍的脫髓鞘改變。

臨床表現
  (一)潛伏期10~24日,一般為13~17天。
  (二)前驅期 成人于皮疹出現前1~2日可先有發熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。小兒則皮疹和全身癥狀多同時出現,而無前驅期癥狀。
  (三)發疹期 皮疹先見于軀干、頭部,逐漸延及面部,最后達四肢。皮疹分布以軀干為多,面部及四肢較少,呈向心性分布。開始為粉紅色帽針頭大的斑疹,數小時內變為丘疹,再經數小時變為水泡,從斑疹→丘疹→水泡→開始結痂,短者僅6~8小時,皮疹發展快是本病特征之一。水皰稍呈橢圓形,2~5mm大小,水泡基部有一圈紅暈,當水皰開始干時紅暈亦消退,皮疹往往很癢。水痘初呈清澈水珠狀,以后稍混濁,皰疹壁較薄易破。水痘皮損表淺,按之無堅實感,數日后從水皰中心開始干結,最后成痂,經1~2周脫落。無繼發感染者痂脫后不留疤痕,痂才脫落時留有淺粉色凹陷,而后成為白色。因皮疹分批出現,故在病程中可見各項皮疹同時存在。
  口腔、咽部或外陰等粘膜也常見疹,早期為紅色小丘疹,迅速變為水泡,隨之破裂成小潰瘍。有時眼結膜、喉部亦有同樣皮疹。
  以上為典型水痘,皮疹不多,全身癥狀亦輕。重者皮疹密布全身甚至累及內臟(如肺部),全身癥狀亦重,熱度高,熱程長。成人水痘常屬重型。
  不典型水痘少見,可有以下類型。
  1.出血性、進行性(病程長達2周以上)和播散性水痘 主要見于應用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制藥物治療的病人,皰疹內有血性滲出,或正常皮膚上有瘀點瘀斑。
  2.先天性水痘綜合征和新生兒水痘 如母親于產前4天以內患水痘,新生兒出生后5~10天時發病者,易形成播散性水痘,甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合征表現為出生體重低、疤痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經萎縮、白內障、智力低下等,易患繼發性細菌性感染。
  3.大皰型水痘 皰疹融合成為大皰。皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘。

診斷依據
  一般病例的臨床癥狀典型,診斷多無困難。必要時可選作下列實驗室檢查:①取新鮮皰疹內液體作電鏡檢查,可見到皰疹病毒顆粒。能快速和天花病毒相鑒別。②在起病3天內,取皰疹內液體接種人胚羊膜組織,病毒分離陽性率較高。③血清學檢查,常用的為補體結合試驗。水痘病人于出診后1~4天血清中即出現補體結合抗體,2~6周達高峰,6~12個月后逐漸下降。亦可用間接熒光抗體法檢測。④PCR方法檢測鼻咽部分泌物VZV DNA,為敏感和快速的早期診斷手段。

鑒別診斷
  重癥患者及并發細菌感染時,需和下列疾病鑒別。
  (一)膿皰瘡 好發于鼻唇周圍或四肢暴露部位,視為皰疹,繼成膿皰,然后結痂,無分批出現的特點,不見于粘膜處,無全身癥狀。
  (二)丘疹樣蕁麻疹 系梭形水腫性紅色丘疹,如花生米大小,中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰,捫之較硬,甚癢。分布于四肢或軀干,不累及頭部或口腔,不結痂。
  (三)帶狀皰疹 皰疹沿一定的神經干徑路分布,不對稱,不超過軀干的中線,局部有顯著的灼痛。
  (四)天花 重癥水痘與輕型天花相似,其鑒別要點見表11-12。
  (五)其它病毒感染 單純皰疹病毒感染下也可引起水痘樣皮損,這類播散性的單純皰疹病毒感染常繼發于異位皮炎或濕疹等皮膚病,確診需依賴病毒分離結果。近年來發現腸道病毒,尤其是柯薩奇病毒A組可引起廣泛的水痘樣皮疹,通常發生于腸道病毒高發的夏末和初秋時,常伴有咽部、手掌和足底部皮損,這一點有助于水痘與腸道病毒感染的鑒別。

治療原則
  主要是對癥處理。患者應隔離。一般不需用藥,加強護理即可。發熱期應臥床休息,體溫高者可投以退熱劑,給予易消化的飲食和充足的水分。修剪指甲,防止抓破水皰。勤換衣被,保持皮膚清潔。皮膚瘙癢較著者,可給服抗組織胺藥物。皰疹破裂者,可涂以1%龍膽紫,有繼發感染者可局部應用消炎藥。
  一般忌用腎上腺皮質激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者,如情況許可,應盡快減至生理劑量(約先天一般治療量的1/10~1/5),必要時考慮停用。
  試用阿糖腺苷(Ara-A)或阿昔洛韋(無環鳥苷,acyclovir)治療重癥水痘帶狀皰疹,似有一定效果。也有報告采用干擾素或轉移因子治療者。減毒麻疹活疫苗0.3~1ml一次性注射可加速水痘皰疹干痂,防止新的皰疹出現。
  發熱較高,全身癥狀較重者,亦可用清熱解毒涼血類中藥。

并發癥
  一般不多見,較常見的并發癥有以下幾種。
  (一)繼發性細菌性感染 包括局部皮疹化膿性繼發感染、蜂窩組織炎、急性淋巴結炎、丹毒、敗血癥等。
  近年來美國報道水痘患兒并發甲組鏈球菌感染(Invasive Group A streptococcus GAS),多發生于出水痘的第3~6天時,可表現為局部紅腫的蜂窩組織炎,或者鏈球菌中毒性休克樣綜合征(Streptococcal toxic shock-like syndrome ISLS),均病情危重,病死率較高,需特別注意及時采取防治的措施。
  (二)水痘腦炎 約1000~10,000個病例中有1例發生腦炎。多發生在病程第3~8天,少數見于出疹前2周或出疹后3周。病情輕重不一,癥狀和腦脊液所見與一般病毒性腦炎相仿 ,病死率為5%~25%。其他少見的神經系統并發癥有橫斷性脊髓炎、周圍神經炎、視神經炎等。
  (三)原發性水痘肺炎 多見于成人水痘患者和免疫受損者。輕者可無癥狀,或只有干咳,重者有咯血、胸痛、氣急、紫紺和發熱等。嚴重者可致命,尤其在妊娠中后期感染危險性更大。體征不明顯。肺炎癥狀多見于出疹后2~6天,亦可見于出疹前或出疹后10天。診斷主要依靠X線檢查,憑X線診斷有謂成人水痘中16%并發水痘肺炎,而有肺炎癥狀者只占4%。
  (四)其他 水痘與Reye綜合征常發生于水痘后期,伴嘔吐、不安和激惹,進展到腦水腫,腦部的病理改變與高氨有關,由于阿司匹林也被認為與Reye綜合征有關,因此國外認為水痘感染時最好禁用阿司匹林退熱。心肌炎、腎炎、關節炎、肝炎等均少見。

預后
  水痘的預后一般都良好。痂脫落后大都無疤痕,但在痘疹深入皮層以及有繼發感染者,可留下淺疤痕,通常出現在前額與顏面,呈橢圓形。重癥或并發腦炎、肺炎者可導致死亡。

預防
  患者應呼吸道隔離至全部皰疹干燥結痂為止。在集體機構中,對接觸病人的易感者應留驗3周(可自接觸后第11天起觀察)。被病人呼吸道分泌物或皮疹內容物污染的空氣、被服和用具,應利用通風、紫外線照射、曝曬、煮沸等方法消毒。國外有報道對免疫缺陷、孕婦和母親現患水痘的新生兒可應用水痘特異性免疫球蛋白(VZIG)預防。胎盤球蛋白或水痘痊愈期血清(水痘消失1個月內收集)僅限于體弱者或原有慢性疾病者應用;胎盤球蛋白效果不肯定。
  因一般水痘癥狀較輕,過去認為不太需要VZV疫苗預防。后來發現白血病患者易死于水痘并發癥,因此特為白血病患者使用VZV疫苗取得了較滿意的效果。近年由于并發甲組鏈球菌感染使水痘患兒的病情危重,病死率高,因此美國已于1995年實行凡沒有患過水痘的嬰兒、兒童、少年和成人必須接受VZV疫苗預防水痘的措施。

 

 
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