背景：

明代李時(shí)珍在《本草綱目》中用“蛤類之利于人者，故名。”來解釋“蛤蜊”名字的由來。的確如此，蛤蜊是一種高蛋白、低脂肪、低膽固醇的美味廉價(jià)海鮮食品。據(jù)資料顯示，每百克蛤蜊肉的曬干制品中，蛋白質(zhì)的含量高達(dá)51.3g，脂肪6.4g，碳水化合物21.7g，灰分7.9g，并含有278mg鈣、758mg磷、264mg鐵及一定量的維生素A、B1、B2和煙酸等。其中蛋白質(zhì)的含量在同類海產(chǎn)品中名列前茅。

蛤蜊在中國(guó)南北沿海均有分布，以遼東半島、山東半島居多，集中產(chǎn)區(qū)為山東省膠州灣、丁字灣、遼寧省東溝、莊河等地。出口產(chǎn)品主要有冷凍煮雜色蛤蜊肉、蛤蜊肉罐頭、軟包裝帶殼蛤蜊罐頭，以及部分含蛤蜊肉的調(diào)理食品。

本案例涉及的企業(yè)為沿海而建的一家小型水產(chǎn)品加工企業(yè)，根據(jù)時(shí)令加工一些出口和內(nèi)銷的水產(chǎn)品，淡季為其他企業(yè)代加工鱈魚片等。案例涉及的產(chǎn)品為冷凍雜色蛤蜊肉，大規(guī)格M、S級(jí)的主要出口日本，部分不良品和SS級(jí)產(chǎn)品銷售到快餐連鎖店，加工季節(jié)一般在清明節(jié)前后。

本案例涉及的產(chǎn)品為冷凍煮雜色蛤蜊肉，其工藝流程為：

原料雜色蛤蜊→吐沙→汽蒸→去殼→清洗→挑選分級(jí)→殺菌→二次清洗→擺盤→冷凍→出盤→裝袋→稱量→封口→金屬探測(cè)→裝箱→入庫

質(zhì)量事件：

2005年4月16日，接到客戶反饋，本月11日該客戶從公司采購(gòu)50箱SS級(jí)凍煮雜色蛤蜊肉（生產(chǎn)日期為4月9-10日），14日在餐廳使用時(shí)檢出兩根金屬絲，15日又檢出三根金屬絲。該批產(chǎn)品已停止使用，客戶要求盡快予以換貨。

調(diào)查分析：

1．接到投訴后，質(zhì)量部門立刻到冷庫和車間進(jìn)行調(diào)查，情況如下：

11日所發(fā)貨物為10日生產(chǎn)。由于8日開始，車間金屬探測(cè)器損壞，8-10日生產(chǎn)的產(chǎn)品在冷庫中單獨(dú)存放，等金屬探測(cè)器修好檢測(cè)合格后再放入合格品種，但沒有進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

該批貨物發(fā)貨沒有提前計(jì)劃，10日晚上銷售部門接到客戶采購(gòu)部門電話，餐廳凍煮雜色蛤蜊肉斷貨，務(wù)必在11日早發(fā)50箱貨物。

11日早銷售部門到冷庫發(fā)貨，由于保管員當(dāng)日休班，替班人員通過電話與保管員溝通，保管員告訴替班人員，所有SS級(jí)的產(chǎn)品都是為該客戶準(zhǔn)備的，隨便發(fā)50箱即可。

保管員認(rèn)為替班人員會(huì)根據(jù)先入先出的原則，發(fā)三月份生產(chǎn)的貨物，而沒有特別安排8-10日的產(chǎn)品不能發(fā)貨。

替班人員為新進(jìn)人員，對(duì)先入先出等要求不了解，根據(jù)“隨便發(fā)50箱就行”的指令，進(jìn)冷庫就看見未經(jīng)過金屬探測(cè)器檢測(cè)的貨物，從該批貨物中發(fā)了50箱。

保管上班后發(fā)現(xiàn)了該問題，雖然匯報(bào)了冷庫主管，但冷庫主管抱著僥幸心理，沒有將這一事件上報(bào)公司。

2．銷售人員和質(zhì)量部門人員于17日到客戶處換貨，并取回金屬異物。

質(zhì)量部門和生產(chǎn)部門相關(guān)負(fù)責(zé)人帶著金屬異物對(duì)各生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了細(xì)致的檢查和分析，確定異物來自車間刷盤子用的鋼絲球。

鋼絲球根據(jù)“時(shí)間”定額領(lǐng)用，生產(chǎn)量大時(shí)鋼絲球會(huì)磨損破碎，碎屑可能殘留在速凍用的盤子上，而鋼絲球的顏色和速凍盤子（不銹鋼材質(zhì)）的顏色一致，很難發(fā)現(xiàn)；以前對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行金屬探測(cè)的時(shí)候也檢出過鋼絲球碎絲，有時(shí)還很多，都是將產(chǎn)品挑選后再重新包裝，直到能通過金屬探測(cè)器為止。

整改措施：

1．將該批貨物全部重新過金屬探測(cè)器檢測(cè)金屬異物。 

2．車間停止使用鋼絲球洗刷工器具，改用毛刷，為了防止刷子毛粘附在工器具上，成為異物隱患，選用顏色鮮艷的毛刷：刷速凍盤子使用紅色刷子，刷其它工器具使用綠色刷子，刷地面使用長(zhǎng)把藍(lán)色刷子，工器具清刷消毒以后要認(rèn)真檢查是否有刷子毛等粘附，確認(rèn)合格方可投入使用。

3．冷庫內(nèi)設(shè)不合格品和待檢品區(qū)域，明確標(biāo)識(shí)，并在每垛產(chǎn)品上掛垛卡，說明品名、規(guī)格、數(shù)量、檢驗(yàn)狀態(tài)、不合格或待檢的原因。

4．對(duì)銷售、生產(chǎn)、冷庫等相關(guān)部門的人員進(jìn)行了一次培訓(xùn)，以本次事件為例，要求大家做好部門之間的溝通和部門內(nèi)部成員之間的溝通，并做好新員工的上崗、轉(zhuǎn)崗、替崗培訓(xùn)工作。

5．建立關(guān)鍵崗位缺崗替補(bǔ)制度，對(duì)關(guān)鍵崗位設(shè)兼職替補(bǔ)人員，日常熟悉了解該崗位的要求和工作情況，便于應(yīng)急替崗。

工作體會(huì)：

本次事件，反映出以下四個(gè)方面的管理漏洞：

1．員工培訓(xùn)和關(guān)鍵崗位替崗制度

基于適當(dāng)?shù)慕逃�、培�?xùn)、技能和經(jīng)驗(yàn)，從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的人員應(yīng)是能夠勝任的（《GB/T19001質(zhì)量管理體系要求》6.2）。

要保證產(chǎn)品質(zhì)量，員工的培訓(xùn)和適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)是必要的，在運(yùn)行質(zhì)量管理體系的企業(yè)，這一點(diǎn)一般都能做到，但對(duì)于新員工和替崗員工，相對(duì)來說是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，上崗前的技能培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、和關(guān)鍵崗位缺崗替補(bǔ)制度需要完善。

2．內(nèi)部溝通

溝通不僅是質(zhì)量管理體系的要求，日常工作中很多問題也出在溝通不利上。部門之間、工序之間、員工之間，充分的溝通是做好工作，建立良好工作環(huán)境的基礎(chǔ)。太多“想當(dāng)然”就會(huì)導(dǎo)致部門之間或（和）員工之間產(chǎn)生矛盾，甚至導(dǎo)致質(zhì)量問題出現(xiàn)。

3．標(biāo)識(shí)和追溯性

適當(dāng)時(shí)，組織應(yīng)在產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)的全過程中使用適宜的方法識(shí)別產(chǎn)品（《GB/T19001質(zhì)量管理體系 要求》7.5.3）。

產(chǎn)品的標(biāo)識(shí)是為了預(yù)防產(chǎn)品（原料/半成品/包裝物料等）的非預(yù)期使用和保證其追溯性，如果該批貨物進(jìn)行了明確的標(biāo)識(shí)，即使是替班人員也不會(huì)誤發(fā)。

4．異物預(yù)防意識(shí)問題

組織應(yīng)確定措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生。預(yù)防措施應(yīng)與潛在問題的影響程度相適應(yīng)（《GB/T19001質(zhì)量管理體系 要求》8.5.3）。

既然多次在金屬探測(cè)過程發(fā)現(xiàn)鋼絲球混入產(chǎn)品的情況，而一直沒有采取行動(dòng)來改進(jìn)，缺少了對(duì)異物的預(yù)防意識(shí)，沒有建立起預(yù)防措施機(jī)制，或者沒有很好地執(zhí)行《預(yù)防措施控制程序》。