產品：冷凍油炸上糠豬排

    本案例涉及的企業為一家國內知名的冷凍肉制品企業，產品以出口為主，兼做國內市場。由于硬件和管理較為規范，經常迎接國外檢查團關于食品衛生和食品安全方面的檢查，在食品安全和質量管理的信息方面也比較靈通。

    本案例涉及的產品為油炸上糠豬排，是調好味的熟制豬排通過裹漿、裹面包糠后輕度油炸，然后冷凍包裝，銷售到快餐店后再油炸后食用。

    冷凍油炸上糠豬排的工藝流程為：

    豬肉排調味滾揉→撲粉→裹漿→上面包糠（前面三道工序由機械完成）→油炸→冷凍→裝盒、裝袋→金屬探測→裝箱→入庫

    快餐廳顧客食用油炸豬排時，在面包糠和漿層發現一塊油炸過的纖維制品，有5cm大小，見圖。

    接到反饋后，根據公司的客戶投訴處理程序，品保部負責客戶投訴的人員經過兩天調查，結果如下：

    1.根據圖片顯示，該異物是車間使用的抹布碎片，長約5cm，照片上顯示是經過油炸后的狀態；

    2.原料中混入的可能性：經過調查，原料工廠未使用過類似的抹布，而且原料在滾揉前進行全檢，通過原料混入的可能性很小；

    3.滾揉液中混入的可能性：經調查該產品滾揉液中含有保水劑、料酒、鹽和水等。滾揉液在使用前全部過篩，從未檢出過類似的異物，通過滾揉液混入的可能性很��；

    4.粉料和糠料中混入的可能性：工廠對粉料和糠料有嚴格規定，粉料在使用前過篩，糠料在使用前進行挑選，從未檢出過類似的異物，通過粉料混入的可能性很��；

    5.工廠對抹布的領用和回收有嚴格的管理制度，每日領用的數量和回收的數量必須一致。

    改進措施：繼續加強對抹布的發放數量和回收數量進行嚴格管理，由各工序衛生員進行發放和回收，并由工具庫管理員作相應記錄，發放和回收的數量必須一致。

    雖然用這份報告應付了客戶，但作為一名質量管理人員，很明白問題的原因并沒有找到，問題也就沒有得到真正的解決。為避免重復發生這樣的質量問題，筆者開始跟蹤生產查找真正的原因。

    查看了車間的抹布領用記錄，確實非常規范，觀察班前的抹布發放和班后的抹布回收情況，也無懈可擊，發放時領用人認真核對，回收時回收人認真核對，確認抹布沒有損壞和缺失方可交接。

    在下班后檢查垃圾桶的時候，卻發現垃圾桶內有大量破爛不堪沾滿面包糠和面漿的廢舊抹布。

    找到一名負責發放和回收抹布的衛生員，詢問車間回收后對不能再使用的抹布是如何處理的，回答：給車間班后擦設備用了；問：有領用記錄嗎？答：都是廢的了還記錄什么；問：擦設備用完之后還回收嗎？ 答：都破成那樣子了還回收干什么？

    馬上到車間查看，衛生清掃已經結束，檢查了撲粉機、上漿機、上糠機，在上漿機的鏈帶底部，發現一塊3cm大小的抹布碎片，在其它部位還發現四根抹布短線。

    當天沒有取下這些異物，第二天提前來到車間，查看班前工作情況，就在這些異物即將混入產品前的幾秒鐘，讓他們停止生產，找來車間負責人和負責客戶投訴調查的人員。

    將碎抹布片裹漿，沾在豬排上再上面包糠、油炸，由于面漿和糠層較厚，抹布碎片在豬排上與漿、糠層成為一體，從外觀看不出來。

    問題終于搞清楚，這不是一個不可能的事件，而是一項被忽視了的細節管理。

    1.車間提報計劃，購買壓縮空氣泵，安裝壓縮空氣清洗系統，用于上面包糠機和撲粉機的清洗。

    2.上面包糠機、撲粉機（用壓縮空氣清洗后）和上漿機使用高壓水槍清洗干凈，消毒清洗后再用高壓空氣吹去殘留水分，周邊部位用完好的抹布擦拭干凈，鏈帶等部位自然干燥。

    3.車間使用的抹布一旦破損，不允許再使用，包括擦拭機器；廢抹布由車間負責作為廢品賣掉。

    4.建立班后衛生檢查和班前衛生確認制度，車間下班（或交接班）衛生清理完畢和上班之前，由總質檢員負責組織衛生檢查并填寫《班前班后衛生檢查記錄》。

    5.針對衛生員不明白抹布發放、回收檢查記錄的目的這一事件，檢查了其他崗位也存在類似的問題，開展了一場“我為什么這樣做”的運動，通過培訓、演講、知識搶答、考試等形式，把各種完善制度控制的初衷貫徹到操作者中去，讓員工明明白白操作，有的放矢地控制食品安全和質量隱患。

    1.只有未發現的原因，沒有不可能的問題。

    很多時候，我們往往認為自己的管理非常規范，聽不進反面的意見，尤其是一些以老大自居的大企業，在硬件先進、管理規范和信息靈通的優勢下，卻容易忽視一些細節問題和執行力方面的管理，往往出現一些低級的問題。而當事故發生的時候，第一反應不是查找原因，而是推卸責任，最喜歡說的一句話是：不可能。這就導致了存在的問題得不到解決，一些低級錯誤重復發生，卻找不到真正的原因。

    無數的事實證明，只有未發現的原因，沒有不可能的問題，只有找到真正的原因，才能徹底解決問題。

    2.“三不放過”的原則。

    在安全生產管理上，事故處理有個 “四不放過”原則：事故原因沒有查清楚不放過，事故責任者沒有受到處理不放過，責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過。

    這里，針對公司內部和外部發現的質量問題，我們可以借鑒其中的三項，稱為“三不放過原則”：

    （1）問題發生的真正原因沒有查清楚不放過；

    （2）切實可行的糾正和預防措施沒有落實不放過；

    （3）責任人和周圍員工、管理人員沒有受到教育不放過。

    3.班后檢查和班前確認與正常生產過程的管理一樣重要，必須本著高度負責的精神從事這項工作，并有相關記錄。