產品：黑芝麻漿 

背景：

本案例涉及的產品是黑芝麻漿，是將合格黑芝麻經過以下工序制成的漿類產品：原料--篩選--炒制--一次研磨--二次研磨--三輥研磨--過磁棒--包裝--儲運    工藝相對簡單，且產品工序間的轉換是在封閉管道中完成的。

生產本產品的公司為韓資企業，產品出口韓國作為糕點的原料配料使用。

質量事件：

在例行的過氧化值檢測時發現過氧值超標。

調查分析：

由于被檢產品是春節后生產的第一批產品，所以初步確定的原因有以下幾方面：原料變質、春節前貯存罐中的剩余產品變質。

分析過程如下：

1.將原料通過機械壓榨出芝麻油，然后按照國標進行檢測，沒有超標。排除原料變質的推測。

2.檢查并詢問車間管理人員有關貯存罐中剩余產品的相關事情，得到的回答是：春節前在放假時已經將輸送管道全部清理干靜，包括產品暫存罐，貯存罐中沒有剩余的產品。這個因素也隨之排除。

排除了以上原因，說明不是加工過程或產品本身的原因，剩下的就是檢測方面的原因了。依據這個推斷，那么因檢測結果不正確是導致數據出現超標現象的唯一原因，下面的工作就是查找導致結果不正確的原因。

3.油脂在提取過程中如果操作不當會出現結果不正確：在日常的油脂提取中所采用的方法是用水提取的方法，為了避免出現提取過程對油脂的影響，在分析時用壓榨的方法進行提取，實驗結果不但是超標而且超出很多。

4.通過以上三步分析，開始懷疑是實驗試劑的問題。重新打開剛開封的試劑和重新配制硫代硫酸鈉和淀粉指試劑，取同樣的油樣進行檢測，結果卻大大出乎意料，測出的原始數據根本就沒法計算，成了負值，這更堅定了是試劑問題的想法。

5.重新到試劑店買了新的試劑，回來再次對同樣的樣品進行檢測，結果還是無法計算。 

6.大約過了有兩個星期的時間，期間還讓別的公司檢測過產品沒有問題，所以問題就出現自己的檢測上，并且應該是出在試劑上，而對于試劑的分析也找不到真正的原因了，第5個步驟分析就說明了問題。

7.我把注意力集中到了試劑的廠家上來，而這兩周用完的試劑瓶都扔掉了，所幸還有《化驗室試劑登記表》，經過查對，發現春節前用的是A廠生產的，而春節后用的基本全是B廠生產的，是不是和這個有關系呢？于是找到了A廠的經銷店，買回來試劑后，再用同樣的油樣進行檢測，一切恢復正常，至此，問題全部解決。

整改措施：

在以后的化驗室試劑的購買和使用中，要嚴格確定穩定的供貨商，確保試劑質量，保證檢測結果有效，如果發現實驗結果有很大出入，要同時找相應檢測機構作對比檢測，確保產品符合規定要求。另外，化驗室要正確記錄每次購入化學試劑的詳細情況。

工作總結：

本案例出現的主要原因在化驗用的藥品上，與產品本身沒有多大關系，主要的體現在以下兩點:

1.作為公司某部門的主管，在得到實驗數據的時候，應該先判斷數據的準確性，然后再判斷產品的質量情況，不能看到檢測結果不符合要求就直接將產品否定或者直接找到相關的監督檢測或生產人員，因為質量管理有時往往會出現意想不到的結果。

2.我們盡可能的按照質量管理體系的要求去進行日常工作，本例中的《化驗室試劑登記表》，是筆者在初到公司時開始建立的（HACCP認證中有這方面的要求），沒想到在這個時間居然能用上，所以我感覺建立文件化的質量管理體系應該是一個必要的工作，因為它確實會給我們的工作帶來一些很好的幫助。

[注]1.分析過程中可能引起的誤會的解釋：春節后第一次檢測的時間是用的A、B廠混合的試劑，檢測原料時用的是A廠的試劑，后來的檢測中A廠的試劑用完了，全部用的是B廠的試劑。

    [注]2.這個事情看起來很離奇，可能大家會感覺到不同的廠家相同的試劑怎么會差別這么大？筆者對此事也是很疑惑，如果沒有那個記錄，這個問題恐怕只能等到想起換不同廠家試劑的時候才能解決了。