浪費時間、精力和人力，不但傷錢，還傷感（shi）情（qi）。

 

        同時，相信很多人在問題分析的時候會像玻璃上的窗蒼蠅，前途一片光明，卻找不到出路，無從下手。也有很多人分析不到重點，稍微找到一個可能的原因，就如同發現了新大陸，妄下結論，淺嘗即止。

 

殊不知只發現了冰山一角，水下面還有更多的冰。

 

       這兩點都源于一個主要的問題，就是問題沒有找到根本原因，沒有從源頭徹底解決。

 

       那具體該如何進行系統性地原因分析呢，沒有固定的標準答案，因為不同問題不同對待，但對于多數問題來說，我們還是可以使用一些套路的。

 

       問題只需四步就能分析到根本原因，即確定所有可能的原因、篩選出最可能的原因、驗證并確定根本原因和分析根本問題。

 

 

第一步：確定所有可能的原因

 

       也就是說找到所有可能產生問題Y的所有X因子。在根本問題分析時，主要用到的就是頭腦風暴、魚骨圖和5why分析。在解決更為復雜的問題時，可以用Process Map解決整個過程、整套系統的問題，如提高產品合格率，提高生產效率等等。所以，一般在做六西格瑪這種比較大的項目時使用的會更多些。

 

但總之，目的是找到所有可能產生問題的X因子。

 

       魚骨圖列出的更多是表面上可能導致問題的直接原因，是問題的表象，這個原因在原理原則上是說的通的，但并不是根本原因。所以，填充魚骨的過程中，要像問題描述那樣，把問題描述清楚。要說具體的數據，數值等詞語，而不是說大、小、好、壞，非常，嚴重等詞語。

 

       有人說魚骨圖也可以再往下分析，分成小骨，孫骨……按照5 whys的模式分析。不是不可以，只是不建議，因為要分清事情的主次。如果一個問題，通過魚骨圖可以分成10個或者是20個可能的原因，那么是要針對這十個20個原因都要做5 whys分析嗎？

 

       我們要知道魚骨圖的目的是什么？目的是把所有可能的因素都給列出來，但并不是要把所有可能的因素都要分析根本原因，至少在此階段。等到下一步在眾多可能的因子中，篩選出最有可能的原因之后再分析也不遲。

 

那么怎么分析？

 

 

第二步：篩選出最可能的原因

 

       無論你是用process map還是魚骨圖，都會發現，可能出現了許多個與問題相關的X因子，那么，這么多因子，是需要每個都做驗證么？如果再涉及到DOE，那你想想得需要多少種試驗，再想想有效樣本量，得做多少次試驗。

 

        而六西格瑪中，會用到C&E因果矩陣，通過一系列主觀打分，客觀的篩選，利用二八原則，選出主要的X因子。這里不計劃對此工具過多描述，后期有機會單獨開六西格瑪系列時再細說。

 

       而一般8D中運用魚骨圖分析出來的X因子不會像流程圖分析出的可疑因子那么多，所以多用排除法（如果分析出來的X因子也是特別多的話，那么也要考慮是否要采用C&E因果矩陣來進一步分析）。

 

怎么做呢？

 

       分別羅列出與Y相關的可能的X因子，對各個可疑X因子通過現場的調查詢問，對實物的狀態測量確認，對生產記錄等證據的調查，這時候往往就會發現這個異常的導致問題發生的X因子。這個因子，要不然就是在FMEA識別之后沒有有效監控，要不然就是FMEA沒有識別到的，要不然就是認知之外的。如果仍沒找到呢？那只能回到之前的那一步再走一遍。

 

       這時候你就要看你的團隊成員是否能夠涵蓋相關問題的所有的知識點，是否需要重新配置小組成員；

 

再就是一定要到現場去分析，三現原則很重要。

 

        你永遠不知道有多少人只在會議室分析問題，百思不得其解。你也永遠不知道有多少人到了現場看實際情況之后才恍然大悟，原來是這么回事。

 

 

第三步：驗證并確定根本原因

 

       那異常的因子就一定是導致問題的原因么？并不是。那如何驗證我們找到的原因就是真正的原因呢？

 

       第一，這個原因是通過證據調查切實存在的，而不是虛構的。也就是說，是通過排除法已經發現的原因，而不是實際未發生的但能導致問題的原因。

 

       第二，重現。有因必有果。有此已經發現的原因，必定能導致問題的后果。如果不能大概率的重現。那肯定還有其它原因沒有分析到。

 

       第三，原因消除后，問題能夠得以解決。也就是說，大概率的不再發生問題了，專業點叫改善后較改善前有顯著性差異。

 

       但這時要注意了，需要知道這個問題發生的概率或者是合格率等數據，這與驗證的有效樣本量的確定有關。如果問題的不良率很高，那么可能需要較少的樣本量就能確定改善有效與否；如果問題的不良率較低，那么就需要較多的樣本量才能有效的評估改善結果。

 

       這點需要尤為注意，很多人在改善后看到連續十幾件幾十件的樣本驗證都是合格的，就貿然判定改進有效，而忽略了此問題發生時的不良率很低應選擇適合的有效樣本量。

 

 

第四步：分析根本原因

 

       問題發生的原因驗證后改善不就得了么，為什么還要分析根本原因呢？

 

       在此之前分析的原因都是表面上的直接原因，而對表面上的直接原因進行改善叫糾正。這里擴展下糾正，糾正措施及預防措施的區別。

 

案例：

 

       王五開了一家“大哥大”理發店，有一天，張三去“大哥大”理發店理發，進門的時候沒注意到透明的玻璃門，撞碎了玻璃且暈倒了。王五趕緊將張三送去醫院，并聯系廠家換了玻璃（糾正）。

 

       由于之前是因為透明的玻璃導致的事故的發生，王五在新的玻璃上貼上了顏色鮮艷的貼畫（糾正措施）。

 

       街道對面的經營著“小不點專業”理發的李四目睹這一系列事情的發生，為防止自己理發店也出現類似的事情，也在門口的玻璃上貼了貼畫（預防措施）。

 

       也就是說，通過糾正，不能避免問題不再發生。所以，要找到根本問題，制定改善措施，確保不再發生問題。

 

       而5 why就是對這些直接原因進一步深入分析，找出根本原因的利器。更準確的說是“3L x 5Why”，這3L就是三條腿，分別從為什么發生、為什么流出、為什么體系會造成這個問題這三個層面問五個為什么，都存在什么漏洞，如何避免。

 

       看似簡單，問問題誰不會？別說5個，十萬個為什么都不在話下。但沒有大量的問過問題，還真hold不住。

 

       可能第一個why比較容易問出口，直接問為什么會發生某某現象即可。但是還要對回答進行合理性評估：回答問題發生的原因是從原理原則上回答的，而且需要反向驗證。也就是說這個問題就是這個原因導致的；而反過來講，這個原因也要能產生這個問題。問題與原因互為充分必要條件。這點就如上述的主要原因驗證一樣，原因一定需要經得起推敲才可以繼續問下去。

 

       從第二個why開始就不是無腦的順著答案直接問什么，接下來的問題就需要點技巧，你要知道，實際運用5why時，對方的回答不會總能給你很明確的答案，可能會說一大堆巴拉巴拉，可能把原理原則包含在里面，但自己不知道。這時，就要學會從眾多信息中找到原理原則那條線索，要接著問具體直接產生這個問題的原理原則的動作，而不要問直接針對所謂的原因問為什么。

 

       就這樣，有的問題問一個why就能可以停止，有的問題問十個why也停止不了。為什么，到底問到什么程度就可以停止了，真要把砂鍋打破才肯罷休么？一般是問到人的執行或管理系統問題即可停止，要做到可改善，可預防，可執行。人的執行可以往防呆防錯方向改善；管理系統可以往系統文件方向改善。

 

       最后，需要采取措施，那是否只對找到的根本原因采取改善措施呢？不是的，之前不同層級的Why找到的原因都需要采取措施，層層改善。按照其層級的不同，其措施分別是糾正，糾正措施，預防措施。