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附件1：
食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)食品品種類別及申證單元
申請(qǐng)人名稱
生產(chǎn)場(chǎng)所地址
聯(lián) 系 人
聯(lián)系電話 傳真
電子郵件
申請(qǐng)日期 年 月 日
首次申請(qǐng)□ 延續(xù)換證□ 變更□
（格式文本，自行下載，按法律規(guī)定和后附注意事項(xiàng)填寫(xiě)）
注意事項(xiàng)
注意事項(xiàng)
1. 填寫(xiě)要實(shí)事求是，不得弄虛作假。
2. 用鋼筆填寫(xiě)或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。
3. 申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門(mén)預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無(wú)效）。
4. 申請(qǐng)生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫(xiě)。
5. 一個(gè)申證單元一套申請(qǐng)材料，一套申請(qǐng)材料不得包含多個(gè)申證單元。
6. 計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。
7. 申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書(shū)一式3份。
8．申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫(xiě)變更部分內(nèi)容。
食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)目錄
1. 申請(qǐng)人陳述
2. 申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表
3. 申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu)
4. 申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況
5. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表
6. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表
7. 申請(qǐng)人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表
8. 申請(qǐng)人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本
申請(qǐng)人陳述
1. 本申請(qǐng)人企業(yè)名稱已經(jīng)□預(yù)先核準(zhǔn)、□登記注冊(cè)。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件3份。
2. 本申請(qǐng)人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。
3. 本申請(qǐng)人已獲得必要的生產(chǎn)加工場(chǎng)所。附生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況、平面圖（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各3份。
4. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖3份。
5. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復(fù)印件3份（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）。
6. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)（其中委托檢驗(yàn)的，附委托檢驗(yàn)合同）3份。
7. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。
8. 本申請(qǐng)人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表3份。
9. 本申請(qǐng)人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需提供備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。
10. 本申請(qǐng)人按審查細(xì)則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時(shí)）。
11. 本申請(qǐng)人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請(qǐng)生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時(shí)：日產(chǎn)量可以達(dá)到 、月產(chǎn)量可以達(dá)到 、年產(chǎn)量可以達(dá)到 。
本申請(qǐng)人承諾：愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名/蓋章：
年 月 日
申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表
申
請(qǐng)
人
基
本
條
件
匯
總
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申請(qǐng)人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱
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食品生產(chǎn)許可證
編號(hào)
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（換證申請(qǐng)和擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）
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生產(chǎn)場(chǎng)所地址
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法定代表人或負(fù)責(zé)人
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經(jīng)濟(jì)性質(zhì)
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營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)
（如有時(shí)）
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企業(yè)代碼
（如已設(shè)立時(shí)）
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主要管理和
技術(shù)人員數(shù)
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生產(chǎn)廠房
建成時(shí)間
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占地面積
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米2
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建筑面積
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米2
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|
|
申
請(qǐng)
生
產(chǎn)
食
品
情
況
|
申證單元及
食品品種明細(xì)
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申證單元：
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（食品品種明細(xì) ） （可附頁(yè)）
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執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)
或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)
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標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：
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（列出全部項(xiàng)目）
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年設(shè)計(jì)能力
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噸
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年實(shí)際產(chǎn)量
（企業(yè)已設(shè)立時(shí)）
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噸
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申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu)
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職責(zé) 身份證（明）文件號(hào)碼
法定代表人
負(fù)責(zé)人
投資人
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注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。
申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況
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序號(hào)
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申請(qǐng)人各生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱
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該生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地
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該所在地有權(quán)使用證明材料
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注：1. 本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求；
2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。
申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表
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序號(hào)
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設(shè)備設(shè)施名稱
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規(guī)格型號(hào)
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數(shù)量
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安裝使用
場(chǎng)所
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生產(chǎn)廠
及國(guó)別
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生產(chǎn)
日期
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完好狀態(tài)
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購(gòu)置或租用日期，購(gòu)置資產(chǎn)證明或租用證明
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申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表
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類別
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序號(hào)
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名 稱
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型號(hào)
規(guī)格
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精度
等級(jí)
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數(shù)量
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檢定有效截止期
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使用
場(chǎng)所
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生產(chǎn)廠
及國(guó)別
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生產(chǎn)
日期
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自行購(gòu)置的儀器、設(shè)備
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以上申請(qǐng)人自行檢驗(yàn)時(shí)填寫(xiě)
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以下申請(qǐng)人委托檢驗(yàn)時(shí)填寫(xiě)
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委托檢驗(yàn)的（同時(shí)附委托合同）儀器、設(shè)備
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申請(qǐng)人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表
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序號(hào)
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姓名
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身份證號(hào)
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性別
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年齡
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職務(wù)
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職稱
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文化程度、專業(yè)
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負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序
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申請(qǐng)人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本
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序號(hào)
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質(zhì)量安全管理制度
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相應(yīng)文本編號(hào)
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