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序號： 編號：
無公害農產品認證申請書
（畜牧業(yè)產品）
申請人（蓋章）:
法定代表人:(簽字、蓋章)
日 期: 年 月 日
農業(yè)部農產品質量安全中心印制
保證執(zhí)行無公害農產品標準和規(guī)范的聲明
本單位在生產過程中，嚴格執(zhí)行有關無公害農產品標準，現(xiàn)就此作如下聲明：
（1）本單位管理人員、技術人員和生產人員熟悉掌握無公害產品標準，并保證在生產過程中落實無公害農產品質量控制措施，確保申請認證產品符合無公害農產品標準要求。
（2）本單位管理人員、技術人員和生產人員熟悉掌握并嚴格執(zhí)行無公害生產技術規(guī)范，決不使用國家禁止使用的各類農業(yè)投入品，規(guī)范使用國家限用的各類農業(yè)投入品。
（3）本單位申請認證的產品，如果獲得無公害農產品認證，保證嚴格按照《無公害農產品標志管理辦法》（農業(yè)部、國家認監(jiān)委第231號公告）的規(guī)定，在獲證產品或者產品包裝上加貼使用全國統(tǒng)一的無公害農產品標志。
（4）接受農業(yè)部農產品質量安全中心、無公害農產品認證省級承辦機構及有關部門對與無公害農產品生產和使用無公害農產品標志的監(jiān)督檢查。
申報單位：（蓋章）
法人代表：（簽字）
日期：
附報材料
(1)申報材料目錄(注明名稱、頁數(shù)和份數(shù))；
(2)《無公害農產品產地認定證書》（復印件）；
(3)產地《環(huán)境檢驗報告》和《環(huán)境現(xiàn)狀評價報告》（2年內的）；
(4)產地區(qū)域范圍和生產規(guī)模；
(5)無公害農產品生產計劃（三年內的生產計劃，規(guī)模, 養(yǎng)植開始日期,生長期,產品產出日期和產品數(shù)量）；
(6)無公害農產品質量控制措施（申請人制定的本單位的質量控制技術文件）；
(7)無公害農產品生產操作規(guī)程（申請人制定的本單位的生產操作規(guī)程）；
(8)專業(yè)技術人員的資質證明（專業(yè)技術職務任職資格證書復印件）；
(9)無公害農產品有關培訓情況和計劃；
(10)申請認證產品上個生產周期的生產過程記錄檔案樣本（養(yǎng)殖、防疫、屠宰、加工記錄）；
(11)“公司加農戶”形式的申請人應當提供公司和農戶簽訂的購銷合同范本、農戶名單以及管理措施；
(12)營業(yè)執(zhí)照、注冊商標（復印件）；
(13)外購原料需附購銷合同復印件；
(14)產地區(qū)域及周圍環(huán)境示意圖和說明；
(15)畜禽飲用水水質檢驗報告；
(16)畜禽產品加工用水水質檢驗報告；
(17)初級產品加工廠衛(wèi)生許可證復印件。
申請書填寫說明
1. 提出申請即說明申請人已經(jīng)了解認證的要求和相應規(guī)定。保證遵守《中華人民共和國產品質量法》和《無公害農產品管理辦法》及相關法律、法規(guī)的要求，接受農業(yè)部農產品質量安全中心對本單位的認證檢查。
2. 申報產品須在《實施無公害農產品認證的產品目錄》內，一份申請書只能申報一種產品。
3. 請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用A4紙打印, 字跡整潔、術語規(guī)范、印章清晰。
4. 編號、序號由受理單位填寫。
5. 表格欄目不得空缺（可附頁）。
(1)法定代表人、填表人簽字一律手簽；
(2)申請人全稱須與所蓋印章一致；
(3)聯(lián)系電話須注明區(qū)號；
(4)防疫條件與設施：指養(yǎng)殖場所擁有的條件與設施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關設施、儀器；
(5)飼料添加劑：自產自用的飼料添加劑需附詳細配方及生產許可證；
(6)獸藥名稱，請?zhí)顚懲ㄓ妹Q和商品名稱；
(7)獸藥欄要填寫規(guī)范，不得缺項。
6. 申請書和附報材料均使用A4紙裝訂成冊，編制頁碼，一式兩份，所有復印件須加蓋申請人公章，報農業(yè)部農產品質量安全中心畜牧業(yè)產品認證分中心。
7. 聯(lián)系方式：
（1） 農業(yè)部農產品質量安全中心
地址：北京市海淀區(qū)學院南路59號
郵編：100081
電話：010-62191437; 010-62131998
傳真：010-62191434; 010-62191445
E-mail：[email protected]; [email protected]
（2） 農業(yè)部農產品質量安全中心畜牧業(yè)產品認證分中心
地址：北京市朝陽區(qū)麥子店街20號樓411室
郵編：100026
電話：010-64194646，64194645
傳真：010-64194646
E-mail：[email protected]
表一 申請人及產品基本情況
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申請人全稱 |
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單位性質 |
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法人代表 |
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申請人類型 |
□自產自銷型 □公司+農戶型 □松散收購型 □混合型 | |||||
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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手 機 |
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傳真 |
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E-mail |
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通訊地址 |
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郵政編碼 |
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職工人數(shù) |
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管理人員數(shù) |
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技術人員數(shù) |
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經(jīng)營范圍 |
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申請認證產品概況 | ||||||
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產品名稱 |
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商標 |
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產地認定規(guī)模（萬頭、萬只） |
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實際生產規(guī)模（萬頭、萬只） |
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是否疫區(qū) |
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執(zhí)行標準 |
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年產量(噸) |
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年銷售量（噸） |
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包裝規(guī)格 |
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年銷售額（元） |
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銷售范圍 |
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養(yǎng)殖方式、質量控制 關鍵點及流通方式簡介 |
（蓋章） 年 月 日 | |||||
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省級無公害農產品 認證歸口單位意見 |
（蓋章） 年 月 | |||||
填表人： 年 月 日
表二 飼養(yǎng)場生產情況 飼養(yǎng)場名稱 飼養(yǎng)時間 出欄時間 養(yǎng)殖周期 畜禽種類 來源 生產規(guī)模 防疫條件與設施 飼養(yǎng)方法 飼 料 名 稱 來源與成份 執(zhí)行標準 和登記證號 飼喂方法 飼料添 加 劑 名 稱 來源與成份 執(zhí)行標準 和登記證號 使用時間、方法與用量 獸 藥 名稱 主要防治疾病 執(zhí)行標準 和登記證號 用藥方法、時間與休藥期 廢污物無害化處理與環(huán)境保護情況（廢污物無害化處理設施、措施及執(zhí)行標準）
填表人： 年 月
表三 屠宰場（廠）生產情況
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屠宰場（廠）名稱 |
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許可證號 |
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產品名稱 |
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設計年屠宰量（萬頭、萬只） |
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實際年屠宰量（萬頭、萬只） |
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屠宰動物來源的飼養(yǎng)場名稱（標明產地認定證書號碼、附供貨合同） |
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主要屠宰設施 |
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執(zhí)行標準 |
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屠宰工藝流程 | |||||
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屠宰檢疫單位、檢疫員姓名及檢疫證書號 | |||||
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廢污物無害化處理及環(huán)境保護情況（廢污物無害化處理設施、措施及執(zhí)行標準） | |||||
填表人： 年 月 日
表四 初級產品加工生產情況
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產品名稱 |
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加工廠名稱 |
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設計年產量（噸） |
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實際產量（噸） |
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原 料 | ||||||
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名 稱 |
比 例 |
年用量（噸） |
來 源 | |||
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食品添加劑 | ||||||
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名 稱 |
添加比例 |
作 用 |
來 源 |
執(zhí)行標準 和登記證號 | ||
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主要加工設施 |
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工藝流程 | ||||||
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產品檢驗能力（檢驗機構、人員、設施、檢驗項目等） | ||||||
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廢污物無害化處理及環(huán)境保護情況（廢污物無害化處理設施、措施及執(zhí)行標準） | ||||||
填表人： 年 月 日
表五 申請認證產品計劃使用無公害農產品標志情況
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單位名稱 |
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產品名稱 |
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產品上市時間 |
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標志種類 |
規(guī)格 |
直徑尺寸 (mm) |
使用標 志數(shù)量 (萬枚) |
加貼附著物 |
產品包裝規(guī)格說明 （克/袋、箱、包） | |
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產品 |
包裝 | |||||
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紙 質 標 志 |
1號 |
10 |
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2號 |
15 |
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3號 |
20 |
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4號 |
30 |
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5號 |
60 |
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塑 質 標 志 |
2號 |
15 |
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3號 |
20 |
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4號 |
30 |
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5號 |
60 |
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注：1.請登陸http://www.aqsc.gov.cn仔細閱讀“公告欄”中《全國統(tǒng)一無公害農產品標志申領使用說明》，并按其要求填寫上表；
2.請你單位根據(jù)申報產品的種類、數(shù)量、包裝規(guī)格等計算當年計劃申領使用全國統(tǒng)一無公害農產品標志的種類、規(guī)格和數(shù)量，并如實填寫上表；
3.上表“加貼附著物”欄：是指標志在確定直接加貼于無公害農產品上或加貼于無公害農產品包裝上后，在“產品”或“包裝”對應欄劃“√”；
4.上表“產品包裝規(guī)格說明”欄：是指如果標志確定加貼于無公害農產品包裝上的，須注明產品的包裝規(guī)格。如：XX克／箱、XX克／袋XX克/盒、XX克/包等；
5.上表填寫的有關數(shù)據(jù)，將作為我中心給獲證產品核發(fā)全國統(tǒng)一無公害農產品標志的主要依據(jù)。
